急性咽頭炎と溶連菌感染症

急性咽頭炎の多くはウイルス感染であるが、A群β溶血性レンサ球菌（溶連菌）による咽頭炎は細菌性咽頭炎の代表であり、抗菌薬の適応となる。溶連菌感染は治療の遅れが化膿性合併症やリウマチ熱につながるため、ウイルス性との鑑別、確定診断、治療薬の選択、登園の判断をあわせて理解する必要がある。

咽頭炎の原因の推定：ウイルスと細菌の区別

急性咽頭炎では、鼻汁、咳嗽、結膜充血などの上気道症状を伴う場合にウイルス感染を考える。一方、白苔を伴う扁桃炎、前頸部リンパ節の腫大と圧痛、発熱が揃う場合は細菌性咽頭炎を疑う。 家族に同様の症状があり溶連菌と診断された人がいるかは、感染経路の推定に役立つ情報である。

後頸部リンパ節の腫大は、EBウイルス感染症などの全身性ウイルス感染で起こりやすく、細菌性咽頭炎で目立つ前頸部リンパ節の腫脹とは異なる所見である。 口蓋垂の偏位は、片側の扁桃周囲膿瘍などによる細菌感染の合併を示唆する所見であり、ウイルス感染の特徴ではない。 結膜充血がないことや肝脾腫がないことは、ウイルス感染を積極的に示す根拠としては不十分である。

判断の基準：事前確率と検査の尤度比

溶連菌咽頭炎の事前確率は、発熱、前頸部リンパ節腫大、扁桃の白苔、咳がないという4項目のうち該当する数に応じて上昇する。該当項目が0個では事前確率は約2.5%、4個では約52%と示されており、この段階で検査の要否を考える。

迅速抗原検査の陽性尤度比と陰性尤度比が与えられている場合、事前確率をオッズに換算して尤度比を掛け、再び確率に戻して事後確率を求める。事前確率35%の患者で迅速抗原検査が陰性であれば、陰性尤度比0.2を掛けることで事後確率は約10%まで下がる。 陽性なら確率は上昇し、陰性なら低下するという方向性を押さえておくことが重要である。

発熱と咽頭痛、扁桃の発赤・腫脹に加えて四肢に紅斑性の発疹がみられる場合は、溶連菌による猩紅熱を疑い、咽頭ぬぐい液による迅速抗原検査で診断の根拠を得る。

治療と薬剤選択：ペニシリン系薬の位置づけ

A群溶連菌咽頭炎の第一選択はペニシリン系薬であり、薬剤アレルギーがなければ用いる。ペニシリンアレルギーがある場合の第二選択はマクロライド系薬である。 キノロン系薬は溶連菌咽頭炎の第一選択ではなく、第三世代セファロスポリン系薬は溶連菌に有効だが広域抗菌薬であるため、狭域のペニシリン系薬より優先されない。 治療では十分な期間の内服を指導し、症状が軽快しても途中で中止しないことが化膿性合併症や急性リウマチ熱の予防につながる。