高血圧緊急症と降圧療法

高血圧緊急症は、著しい血圧上昇によって脳・心臓・腎臓などの標的臓器に急性の障害が進行している状態であり、数時間以内の適切な対応が予後を左右する。血圧の数値そのものよりも、臓器障害が進んでいるかどうかが緊急性を決める。本単元では、緊急症が起こる仕組み、緊急度の判断、降圧薬の選び方、実際の場面、そして紛らわしい病態との区別を順に整理する。

緊急症が起こる仕組み

慢性の高血圧では血管壁が厚くなり、高い血圧に適応している。しかし血圧が急激に上がると、この適応が追いつかず、自動調節の限界を超えた脳血流の増加や血管壁の損傷が生じる。脳では乳頭浮腫を伴う脳浮腫が生じ、これは高血圧性脳症の所見である。

心臓では、急激な血圧上昇によって急性心不全を来し、肺水腫に至ることがある。また大動脈では、急激な血圧上昇により大動脈解離が進展する。

腎臓では、血圧の急上昇が加わると腎機能が短期間に悪化する。数週間前には比較的安定していた腎機能が、急激な血圧上昇によって大きく低下しうる。

緊急度の判断の基準

緊急症かどうかは、血圧の高さに臓器障害の有無と進行の速さを重ねて判断する。意識障害や頭痛、眼底の乳頭浮腫は脳の障害の手がかりとなり、胸部の粗い水泡音や肺うっ血は心不全への進展を示す。

臓器障害を伴う高血圧緊急症では、降圧を行わないと脳症や心不全がさらに進行する。このため降圧治療は必須であり、入院下で速やかに開始する。

一方で、発作的な動悸や発汗がなく、血圧の急激な変動も伴わない高血圧は、褐色細胞腫のような発作性の病態とは性質が異なる。

降圧薬の選び方と注意点

緊急症の初期治療では、静脈内投与のカルシウム拮抗薬を持続静注し、段階的に血圧を下げるのが原則である。持続静注は投与量を細かく調節でき、急激な降圧を避けられるため、悪性高血圧の緊急降圧の第一選択として適切である。

舌下投与のカルシウム拮抗薬は作用発現が速く、血圧が急激に低下して脳や心臓の虚血を来すおそれがあるため、緊急症の段階的な降圧には適さない。舌下や経皮の硝酸薬も降圧量の調節が難しく、初期治療の第一選択にはならない。