膀胱癌の診断と治療

膀胱癌は膀胱粘膜の尿路上皮から発生する悪性腫瘍であり、無症候性の血尿や肉眼的血尿を契機に発見されることが多い。診断は膀胱鏡による観察と組織の採取により確定し、経尿道的膀胱腫瘍切除術で腫瘍の切除と病理診断を同時に行うことが初期治療の基本である。病理結果と深達度に基づいて、膀胱内注入療法や膀胱全摘術などの追加治療を選ぶ。

原理・仕組み

膀胱癌は、乳頭状に膀胱内腔へ突出する腫瘍と、膀胱壁の筋層へ浸潤する腫瘍に大別される。膀胱鏡で乳頭状の腫瘍が確認された場合でも、組織学的な診断と浸潤の深さの評価がなければ治療方針を決められない。

経尿道的膀胱腫瘍切除術は、尿道から内視鏡を挿入して腫瘍を切除し、切除標本で組織型と深達度を評価する手技である。腫瘍の切除と病理診断を同時に行えるため、診断と治療を兼ねた初回の処置となる。

膀胱癌の治療は、切除後の病理結果に基づいて段階的に組み立てられる。筋層に浸潤していない表在性の腫瘍では、切除後にBCG膀胱内注入療法を行い、再発を抑える。

殺細胞性薬の膀胱内注入療法も、経尿道的切除の後に再発予防として用いる後療法である。組織診断が得られる前に行うものではなく、腫瘍の切除が先行すべきである。

上部尿路の尿路上皮癌は、腎盂と尿管から発生し、膀胱に再発や異時性発生を来しやすい。そのため、上部尿路癌の術後には、膀胱鏡による膀胱内の定期的な監視が必要となる。

判断の基準や数値

血尿の精査では、肉眼的血尿の有無、尿細胞診の結果、膀胱鏡による所見、画像による腎と尿路の評価を組み合わせて判断する。尿細胞診でクラスVの所見が得られた症例では、上部尿路と膀胱の両方を検索し、悪性腫瘍の部位を確定する。

転移の有無は治療の方向を分ける基準である。胸腹部CTや骨シンチグラフィで転移を認めず、膀胱に限局した腫瘍であれば、まず切除を行う。

免疫チェックポイント阻害薬や全身化学療法は、進行・転移性の尿路上皮癌に対する全身療法として位置づけられる。転移のない局所の膀胱腫瘍では、初回治療としての適応はない。

膀胱全摘術は、筋層浸潤性膀胱癌や高リスク・再発例に行う侵襲の大きい治療である。膀胱鏡で示される乳頭状の腫瘍に対する初回治療としては適切ではない。

高齢者や腎機能が低下した患者では、病理診断が得られていない段階で侵襲の大きい治療を選ばない。まず切除による診断を優先し、腎機能の状態も治療選択に反映させる。