末梢動脈疾患の診断と治療

末梢動脈疾患（PAD）は、動脈硬化などにより主に下肢の動脈が狭窄または閉塞し、組織への血流が不足する病態の総称である。代表的な病型は閉塞性動脈硬化症であり、間欠性跛行の段階から、安静時痛や潰瘍、壊死を伴う重症下肢虚血まで病期の幅が広い。診断では足関節上腕血圧比（ABI）と画像検査で病変の部位と程度を確認し、病期と原因に応じて生活指導、薬物療法、血行再建術を組み合わせて治療する。

症状と病期の読み方

一定の距離を歩くと下肢に痛みが生じ、立ち止まって休むと速やかに消失する症状は間欠性跛行と呼ばれ、閉塞性動脈硬化症の典型症状である。 歩行によって下肢の筋が必要とする酸素が増えたとき、狭窄部の血流がそれに追いつかないことで痛みが生じる。この仕組みを理解しておくと、症状の性状から病変の位置を推定しやすくなる。

病期が進むと、安静時にも痛みが出現するようになる。さらに足趾に潰瘍や壊死を伴う場合は重症下肢虚血として扱い、救肢が困難なときには下肢切断術も考慮される。 感染を伴う場合は、感染の拡大や壊死の進行に対する対応も同時に必要となる。

跛行の原因が神経性か血管性かを区別することも重要である。腰部脊柱管狭窄症のように脊柱管内の神経が圧迫されて生じる跛行は神経性跛行の代表であり、動脈の狭窄による血流低下で生じる血管性跛行とは病態が異なる。 血管性を疑う場合には、ABIの低下を確認することが判断の要点となる。

診断の基準と検査

ABIは、下肢の収縮期血圧を上腕の収縮期血圧で割って求める指標である。このとき分母に用いる上腕血圧は、左右のうち高い方の値を用いる。 ABIが0.9を下回る場合は、閉塞性動脈硬化症を含む末梢動脈疾患を示唆する所見と判断される。

左右差の評価も欠かせない。上腕血圧に左右差がない場合、症状のある側の足首の血圧が健側より低値であれば、その側の下肢動脈の狭窄や閉塞を示唆する。

病変の局在は血管造影やCT血管撮影（CTA）で確認し、狭窄の部位と範囲を把握する。 拍動の触知の低下と画像所見を照合することで、病変の位置を絞り込める。

治療の選択

生活指導の中心は禁煙と運動療法である。喫煙は閉塞性動脈硬化症の進行を促す最大の危険因子の一つであり、禁煙は治療の基本となる。 間欠性跛行では、症状が出現する程度の歩行を反復する運動療法が側副血行路の発達を促し、第一選択の非薬物療法として推奨される。