精神症状の診察と評価

精神症状は、知覚、思考、感情、意欲、自我意識などの精神機能の異常として表れる所見の総称である。診察では、患者の言葉や行動を手がかりに、どの精神機能がどのように障害されているかを整理することが基本となる。症状を正しく分類し、評価尺度を用いて全体像を把握することが、疾患の鑑別と治療方針の決定につながる。

精神機能と症状の対応

精神症状を理解するには、障害された精神機能と症状の組み合わせを正しく捉えることが重要である。意欲の障害に対応する症状として無為があり、これは意欲の低下により自発的な行動が乏しくなる状態を指す。

自我意識の障害に属する症状として離人症があり、自分が自分でないと感じる体験であって、発達の障害とは明確に区別される。

感情と意思の障害では、同一対象に対して相反する感情や意思を同時に抱く両価性が対応する。 恐怖は感情の障害に含まれる症状であり、思考の障害の症状ではない。

思考の障害の代表として連合弛緩がある。思考の連合が緩んで話が論理的につながらなくなる状態であり、知覚の障害には含まれない。

幻覚と妄想の判断の基準

幻覚は実在しない刺激を知覚する体験であり、妄想は根拠がないのに強く確信され訂正できない判断である。両者は知覚の誤りか判断の誤りかによって区別される。

床に小さな虫が見えるという訴えは、実在しない対象を視覚で知覚する幻視であり、知覚の誤りに当たる。

盗聴器を体に埋め込まれて監視されているという訴えは、根拠がないのに強く確信されて訂正されない誤った判断であり、被害妄想に当たる。

腹の中でゴムの球が動くという訴えは、実際にはない身体感覚を感じる体感幻覚であり、判断の誤りである妄想とは区別される。

幻聴の判断では、外的な音源がないのに聴覚的な知覚が生じているかを確認する。部屋に人がいないのに男性の声が話しかけてくるという体験や、近くに線路がないのに電車の音が聞こえるという体験は、いずれも外的刺激を伴わない幻聴に当たる。 本人が病的と自覚していても、知覚の内容が実在しない音であれば幻聴に当たる。

実際には鳴っていない携帯電話の着信音が鳴り続けると訴える患者の発言は、実在しない聴覚刺激の知覚を強く示唆する。

一方、友人の仕草から自分の悪口を言っているとわかるという訴えは、聴覚的な知覚ではなく視覚的な情報からの解釈であり、幻聴ではない。 知らない人が自分を見て笑うという内容は、周囲の出来事を自分に関連づける関係念慮であり、幻覚の所見ではない。

思考の障害と評価尺度

統合失調症に特徴的な思考形式の障害として、意味の連絡のない単語や語句が次々と連なって発せられる言葉のサラダがある。

作話は、記憶の欠損を埋めるために事実でない内容を語る症状であり、ビタミンB1の欠乏などによるコルサコフ症候群に典型的にみられる。