終末期の意思決定と看取り

終末期の意思決定とは、回復の見込みが乏しく死が近づいた患者について、本人の意思を基に療養の場所や治療方針を決めていく過程であり、看取りはその延長にある。判断の原則は、本人が意思を示せる間は本人の意思と価値観を最優先し、判断能力が低下したあとは本人の推定意思を家族と医療チームが話し合って尊重することにある。本単元では、意思決定の原則、アドバンス・ケア・プランニングと療養方針の見直し、看取り期の身体所見、在宅での輸液管理、死亡診断書の死因の記載を順に整理する。

意思決定の原則と推定意思

意思決定の基本は本人の意思の尊重である。本人が判断できる間は、家族の意向は本人の考えを推定する材料にすぎず、家族の意向を本人より優先してはならない。 判断能力が低下している場合には、本人が以前に示した発言や価値観から推定意思を読み取り、それを尊重して決定する。 例えば、認知症の症状が悪化する前に示された、胃に管を入れてまで生きたくないという考えは、重要な推定意思の材料となる。

家族の一方の意見で単独に決定することも、医療チームが本人の意思を確認せずに独断で決めることも、いずれも本人の意思を尊重する原則に反する。 尊厳を尊重する介護では、それぞれの高齢者の習慣や生活ペースに合わせることが基本であり、身体拘束は原則として行わない。

アドバンス・ケア・プランニングと療養方針の見直し

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）は、本人が意思決定できる間に、医師、看護師、ケアマネジャーなどの多職種が本人と繰り返し話し合い、将来の療養について合意を形成していく取り組みである。ACPでは、本人が安心して自分の考えを話せる環境を整えることが前提となる。ACPの話し合いの内容と合意事項は、診療録などに記録して関係者で共有する。

療養方針は一度の話し合いで固定されるものではなく、本人の状態や意向の変化に応じて見直すものである。 認知症の進行に伴って本人の意思は変わりうるため、本人の意思を継続的に確認することが重要である。