肺癌の診断と画像所見

肺癌の画像診断は、胸部エックス線写真で見つかった陰影の良性と悪性を、CT所見、経過、随伴する症状から鑑別し、最終的に組織学的または細胞学的に確定することを目的とする。結節の増大速度、辺縁の性状、造影効果を読み取る力が診断の出発点であり、確定に用いる検査は病変の位置と臨床像に応じて選ぶ。

結節の良悪性を画像から読み取る原理

肺過誤腫は緩徐に発育する良性腫瘍であり、CTでは脂肪や石灰化を含む結節として描出される。 2年以上増大せず境界明瞭な単発の結節は、この経過と画像所見が合致する良性の典型像として扱う。

原発性肺癌は経時的に増大し、辺縁が不整となることが一般的である。 そのため、長期間増大傾向のない単発の結節は、悪性腫瘍の典型的な経過とは区別して考える。

転移性肺腫瘍は多発性で経時的に増大することが多い。 他臓器の悪性腫瘍の既往が明らかでなく、単発の結節が長く変化しない場合は、転移の可能性は低いと判断する。

肺分画症は体循環の動脈から栄養を受ける非機能的な肺組織であり、造影CTで異常な栄養血管を確認することが鑑別の要点となる。 肺動静脈瘻は肺動脈と肺静脈が直接短絡する血管奇形であり、拡張した流入動脈と流出静脈の連続として造影CTに描出される。

確定診断に用いる検査の選び方

末梢肺野の結節では、喀痰細胞診は細胞が喀出されにくく陽性率が低いため、確定検査としては適さない。 気管支鏡検査は生検、擦過、洗浄によって組織や細胞を採取でき、原発性肺癌と転移性肺癌の鑑別を含めて病変の組織学的診断を確定できる。

腫瘍マーカーは治療効果判定や経過観察に用いる補助的な検査であり、良性疾患でも上昇しうるため、単独で組織学的な確定診断を行うことはできない。 骨シンチグラフィは骨転移の全身検索に有用であるが、肺病変の組織診断には用いない。

小細胞癌は肺門部の中枢型腫瘤を形成しやすく、ProGRPの高値が組織型の判断の手がかりとなる。 腫瘍マーカーは単独で組織型を決める根拠としては弱く、画像所見と組み合わせて判断する。

病変の部位と神経症状の対応

肺尖部の腫瘍が頸部交感神経節を障害すると、同側の眼瞼下垂、縮瞳、眼球陥凹、発汗低下からなるHorner症候群を来す。 肩痛で受診し肺腺癌と診断された症例でも、この神経症状の組み合わせが肺尖部病変を示す手がかりとなる。

Horner症候群では同側の瞳孔は縮瞳し、発汗は減少する。 散瞳や発汗増加は交感神経の興奮で生じる所見であり、Horner症候群とは逆向きの変化である。