細菌性髄膜炎の診断と治療

細菌性髄膜炎は、細菌が髄膜に感染して炎症を起こす疾患で、発熱、頭痛、嘔吐を急性に来すことが多く、進行が速いため迅速な診断と抗菌薬治療が予後を左右する。診断の確定には脳脊髄液検査が必要であり、その前に頭蓋内圧亢進の有無を評価して腰椎穿刺の可否を判断することが、この単元の中心である。

髄膜刺激症状と初期の確認

髄膜が炎症を起こすと、頸部の筋が髄膜の刺激を受けて緊張し、頸部を前屈できなくなる項部硬直を生じる。発熱、頭痛、嘔吐を伴う急性発症の患者では、髄膜炎を鑑別するために項部硬直の有無をまず確認する。

項部硬直が明らかでない場合も、髄膜炎を直ちに否定してはならない。ケルニッヒ徴候が陰性であっても、頭部を素早く左右に動かすと頭痛が増強する所見（ジョルト徴候）を認める例では、髄膜炎が疑われる。

眼振、バレー徴候、バビンスキー徴候、ロンベルグ徴候は、それぞれ前庭や小脳、上位運動ニューロン、錐体路、後索や深部感覚の障害を評価する所見であり、髄膜炎の初期確認としては優先されない。

腰椎穿刺の適応と回避の判断

腰椎穿刺は髄液の細胞数、糖、蛋白を評価し、細菌性髄膜炎の診断に必須の検査である。

ただし、頭部CTで明らかな異常がないことを確認してから穿刺を行う。

対光反射に左右差を認める患者では、脳ヘルニアや頭蓋内圧亢進が示唆される。腰椎穿刺は脳ヘルニアを誘発するおそれがあるため、穿刺は回避を考え、事前に頭部画像で評価する。

一方、心雑音、肺の粗い水泡音、腸蠕動音の減弱、下腿の浮腫は、頭蓋内圧亢進を示す所見ではないため、腰椎穿刺の禁忌には当たらない。

発熱、頭痛、嘔吐に加えてジョルト徴候を認める例では、項部硬直がなくても髄膜炎が疑われ、腰椎穿刺を行うべき場合となる。

髄液所見と血液所見の対比

細菌性髄膜炎では髄液の糖が低下するため、同時に測定した血糖との比である髄液糖/血糖比の低下が鑑別の指標となる。

髄液蛋白は上昇し、髄液中の好中球は増多する。これらは髄液そのものの所見として評価し、血清の値と対比して鑑別するものではない。

血清ナトリウムやクレアチンキナーゼは、髄膜炎の鑑別に髄液と対比する項目ではない。電解質や骨格筋、心筋の障害を示す検査と、髄液糖/血糖比とを混同しないことが重要である。

原因菌と抗菌薬の選択

成人の市中細菌性髄膜炎では、肺炎球菌が最も頻度の高い原因菌である。

肺炎球菌やインフルエンザ菌は、第三世代セフェム系抗菌薬が有効であり、セフェム系で治療できる起因菌である。