医師国家試験 2024年 F（第118回） 問題

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次の文を読み、61～63 の問いに答えよ。 75 歳の女性。人工膝関節置換術のため入院中である。 現病歴　：　7 日前に右変形性膝関節症に対して人工膝関節置換術を実施し、入院中 である。3 日前から右膝の疼痛を自覚していた。前日から鎮痛薬を内服したが、疼 痛が増悪し歩行困難となった。また38 ℃台の発熱も出現した。 既往歴　：　60 歳から高血圧症と糖尿病に対して内服治療中である。 生活歴　：　65 歳まで小学校の教師をしていた。夫と2 人暮らし。アレルギー歴は ない。 家族歴　：　父が高血圧症、母が糖尿病。 術後7 日目の現症　：　意識は清明。身長154 cm、体重50 kg。体温38.1　℃。脈拍 124/分、整。血圧88/50　mmHg。呼吸数24/分。SpO2　96 %（room air）。眼瞼結膜 はやや貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。頭頸部に異常を認めない。心音と呼 吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に異常を 認めない。右膝は手術創周囲に発赤と腫脹があり、疼痛で可動が困難である。創部 の離開や滲出液は認めない。他の部位に皮膚の異常を認めない。 検査所見　：　尿所見：蛋白（±）、糖1 ＋、潜血（－）。血液所見：赤血球372 万、 Hb 11.3 g/dL、Ht 32 %、白血球11,90（桿状核好中球12 %、分葉核好中球79 %、 好酸球1 %、単球2 %、リンパ球6 %）、血小板10 万、PT-INR 1.3（基準0.9～ 1.1）、血漿フィブリノゲン810 mg/dL（基準186～355）、D ダイマー　5.7 μg/mL（基 準1.0 以下）。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリル ビン0.8　mg/dL、AST 30 U/L、ALT 20 U/L、LD 220 U/L（基準124～222）、ALP 104 U/L（基準38～113）、γ-GT 29 U/L（基準9 ～32）、CK 150 U/L（基準41～153）、 尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖228 mg/dL、HbA1c　6.5 % （基準4.9～6.0）。Na 138 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 34　mg/dL。 指導医と共に右膝関節穿刺を実施した。関節液のGram 染色所見（別冊No. 9）を 別に示す。 別　冊 No. 9

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次の文を読み、64～66 の問いに答えよ。 35 歳の男性。高所からの転落のため救急車で搬入された。 現病歴　：　本日、塗装作業中に3 m の高さから転落した際、頸部、背部および腰 部を強打した。下肢が動かせないため同僚が救急車を要請した。 既往歴　：　15 歳時に急性虫垂炎で手術。 生活歴　：　妻、長男および次男と4 人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴　：　父親が認知症で加療中である。 現　症　：　意識は清明。身長172 cm、体重75 kg。体温36.5 ℃。心拍数84/分、 整。血圧130/62　mmHg。呼吸数20/分。SpO2　98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結 膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。頸部から腰部にかけて 疼痛を認めた。上肢の筋力は正常である。自力歩行はできない。両腸腰筋と大腿四 頭筋の収縮は認められるが、関節運動は認めない。両足関節の自動運動も認めな い。臍部から両下肢に感覚障害を認めた。膝蓋腱反射とアキレス腱反射は両側に減 弱を認めた。

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次の文を読み、67～69 の問いに答えよ。 80 歳の男性。発熱と排尿困難を主訴に来院した。 現病歴　：　3 日前から排尿困難を自覚していた。本日から悪寒戦慄を伴う発熱が出 現したため救急外来を受診した。 既往歴　：　高血圧症、糖尿病、脂質異常症、うつ病および蕁麻疹に対してアンジオ テンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、DPP-4 阻害薬、スタチン、三環系抗うつ薬およ びヒスタミンH1 受容体拮抗薬を内服している。 生活歴　：　65 歳までは会社員で、現在は無職である。一人暮らし。喫煙は70 歳ま で10 本/日を50 年間、飲酒は機会飲酒。ネコを飼育している。 家族歴　：　父が脳梗塞、母が糖尿病。 現　症　：　意識は清明。身長170 cm、体重72 kg。体温38.8 ℃。脈拍112/分、 整。血圧136/60　mmHg。呼吸数26/分。SpO2　98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結 膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音と に異常を認めない。下腹部が膨隆しているが、圧痛を認めない。肝・脾は触知しな い。左の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。直腸指診で4 cm 大の前立腺を触知し、圧 痛を認めない。 検査所見　：　尿所見：蛋白1 ＋、糖1 ＋、潜血（－）、沈渣に赤血球1～4/HPF、白 血球100 以上/HPF を認める。血液所見：赤血球461 万、Hb 14.9 g/dL、Ht 44 %、白血球14,300（桿状核好中球2 %、分葉核好中球90 %、好酸球1 %、好塩基球 1 %、単球3 %、リンパ球3 %）、血小板12 万、PT-INR 1.18（基準0.9～1.1）。血 液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、総ビリルビン1.5　mg/dL、 直接ビリルビン0.4 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 15 U/L、LD 219 U/L（基準124～ 222）、ALP 79 U/L（基準38～113）、γ-GT 30 U/L（基準13～64）、CK 76 U/L（基準 59～248）、尿素窒素26 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸4.7　mg/dL、血糖 120 mg/dL、HbA1c 7.0 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール197　mg/dL、トリ グリセリド226 mg/dL、HDL コレステロール69 mg/dL、LDL コレステロール 83 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 14　mg/dL。胸部 エックス線写真で心胸郭比51 %、両側肺野に浸潤影を認めない。腹部超音波検査 で膀胱内に大量の尿が貯留している所見を認めるが水腎症は認めない。

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次の文を読み、67～69 の問いに答えよ。 80 歳の男性。発熱と排尿困難を主訴に来院した。 現病歴　：　3 日前から排尿困難を自覚していた。本日から悪寒戦慄を伴う発熱が出 現したため救急外来を受診した。 既往歴　：　高血圧症、糖尿病、脂質異常症、うつ病および蕁麻疹に対してアンジオ テンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、DPP-4 阻害薬、スタチン、三環系抗うつ薬およ びヒスタミンH1 受容体拮抗薬を内服している。 生活歴　：　65 歳までは会社員で、現在は無職である。一人暮らし。喫煙は70 歳ま で10 本/日を50 年間、飲酒は機会飲酒。ネコを飼育している。 家族歴　：　父が脳梗塞、母が糖尿病。 現　症　：　意識は清明。身長170 cm、体重72 kg。体温38.8 ℃。脈拍112/分、 整。血圧136/60　mmHg。呼吸数26/分。SpO2　98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結 膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音と に異常を認めない。下腹部が膨隆しているが、圧痛を認めない。肝・脾は触知しな い。左の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。直腸指診で4 cm 大の前立腺を触知し、圧 痛を認めない。 検査所見　：　尿所見：蛋白1 ＋、糖1 ＋、潜血（－）、沈渣に赤血球1～4/HPF、白 血球100 以上/HPF を認める。血液所見：赤血球461 万、Hb 14.9 g/dL、Ht 44 %、白血球14,30（桿状核好中球2 %、分葉核好中球90 %、好酸球1 %、好塩基球 1 %、単球3 %、リンパ球3 %）、血小板12 万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）。血 液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、総ビリルビン1.5　mg/dL、 直接ビリルビン0.4 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 15 U/L、LD 219 U/L（基準124～ 222）、ALP 79 U/L（基準38～113）、γ-GT 30 U/L（基準13～64）、CK 76 U/L（基準 59～248）、尿素窒素26 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸4.7　mg/dL、血糖 120 mg/dL、HbA1c 7.0 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール197　mg/dL、トリ グリセリド226 mg/dL、HDL コレステロール69 mg/dL、LDL コレステロール 83 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 14　mg/dL。胸部 エックス線写真で心胸郭比51 %、両側肺野に浸潤影を認めない。腹部超音波検査 で膀胱内に大量の尿が貯留している所見を認めるが水腎症は認めない。

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次の文を読み、67～69 の問いに答えよ。 80 歳の男性。発熱と排尿困難を主訴に来院した。 現病歴　：　3 日前から排尿困難を自覚していた。本日から悪寒戦慄を伴う発熱が出 現したため救急外来を受診した。 既往歴　：　高血圧症、糖尿病、脂質異常症、うつ病および蕁麻疹に対してアンジオ テンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、DPP-4 阻害薬、スタチン、三環系抗うつ薬およ びヒスタミンH1 受容体拮抗薬を内服している。 生活歴　：　65 歳までは会社員で、現在は無職である。一人暮らし。喫煙は70 歳ま で10 本/日を50 年間、飲酒は機会飲酒。ネコを飼育している。 家族歴　：　父が脳梗塞、母が糖尿病。 現　症　：　意識は清明。身長170 cm、体重72 kg。体温38.8 ℃。脈拍112/分、 整。血圧136/60　mmHg。呼吸数26/分。SpO2　98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結 膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音と に異常を認めない。下腹部が膨隆しているが、圧痛を認めない。肝・脾は触知しな い。左の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。直腸指診で4 cm 大の前立腺を触知し、圧 痛を認めない。 検査所見　：　尿所見：蛋白1 ＋、糖1 ＋、潜血（－）、沈渣に赤血球1～4/HPF、白 血球100 以上/HPF を認める。血液所見：赤血球461 万、Hb 14.9 g/dL、Ht 44 %、白血球14,300（桿状核好中球2 %、分葉核好中球90 %、好酸球1 %、好塩基球 1 %、単球3 %、リンパ球3 %）、血小板12 万、PT-INR 1.18（基準0.9～1.1）。血 液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、総ビリルビン1.5　mg/dL、 直接ビリルビン0.4 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 15 U/L、LD 219 U/L（基準124～ 222）、ALP 79 U/L（基準38～113）、γ-GT 30 U/L（基準13～64）、CK 76 U/L（基準 59～248）、尿素窒素26 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸4.7　mg/dL、血糖 120 mg/dL、HbA1c 7.0 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール197　mg/dL、トリ グリセリド226 mg/dL、HDL コレステロール69 mg/dL、LDL コレステロール 83 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 14　mg/dL。胸部 エックス線写真で心胸郭比51 %、両側肺野に浸潤影を認めない。腹部超音波検査 で膀胱内に大量の尿が貯留している所見を認めるが水腎症は認めない。

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次の文を読み、70～72 の問いに答えよ。 70 歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴　：　3 か月前に妻が死亡した後、約1 週間前から生きていくのが非常に辛い と悩んでいた。本日、自宅で意識を失った状態で倒れているところを息子が発見 し、救急車を要請した。救急搬送中に10 分間のけいれんを認めた。本人が倒れて いた部屋には空の瓶と遺書があった。 既往歴　：　高血圧症で降圧薬を内服している。 生活歴　：　息子と2 人暮らし。自宅で農業を営んでいる。 家族歴　：　特記すべきことはない。 現　症　：　意識レベルはJCSⅢ-100。身長169 cm、体重72 kg。体温38.8 ℃。心 拍数120/分、整。血圧120/82　mmHg。呼吸数32/分。SpO2　85 %（リザーバ付マス ク10 L/分　酸素投与下）。瞳孔径は左右2.0 mm。対光反射は緩慢である。口の周 囲に吐物と唾液の混ざったものを認める。全身に著明な発汗を伴い、全身の筋肉は けいれんしている。

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次の文を読み、73～75 の問いに答えよ。 70 歳の男性。激しい胸痛のため家族に伴われて救急車で搬入された。 現　症　：　意識レベルはJCSⅡ-10。心拍数104/分、整。血圧68　mmHg（触診法）。 呼吸数26/分。SpO2 は測定不能（リザーバ付マスク10 L/分　酸素投与下）である。 心音は奔馬調律である。呼吸音は全胸部にcoarse crackles を聴取する。皮膚は湿 潤し、四肢末梢の著明な冷感を認める。 検査所見　：　心電図（別冊No. 10）を別に示す。 別　冊 No. 10