医師国家試験 2024年 B（第118回） 問題

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次の文を読み、41、42 の問いに答えよ。 65 歳の女性。異常行動のため救急車で搬入された。 現病歴　：　1 週間前から便秘があった。数日前に買い物から帰宅した際、買ったも のをゴミ箱に捨てたりお金をばらまくなどの行動があった。今朝からぼんやりとし て呼びかけに反応が鈍いため夫が救急車を要請した。 既往歴　：　2 型糖尿病と脂肪肝のため自宅近くの診療所に通院し、DPP-4 阻害薬 を内服している。 家族歴　：　特記すべきことはない。 生活歴　：　喫煙歴と飲酒歴はない。 現　症　：　うとうとしているが呼びかけで目を開け会話ができる。身長154 cm、 体重72 kg。BMI 30.4。体温36.4 ℃。心拍数80/分、整。血圧104/64　mmHg。呼 吸数16/分。SpO2　98 %（room air）。眼球結膜に黄染を認める。甲状腺腫と頸部リ ンパ節とを触知しない。前胸部にくも状血管拡張と手掌紅斑とを認める。心音と呼 吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。脾臓を左肋骨弓下 に1 cm 触知する。下腿に浮腫を認めない。 検査所見　：　血液所見：赤血球396 万、Hb 12.1 g/dL、白血球3,800、血小板10 万、PT-INR 1.（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン 3.4 g/dL、総ビリルビン3.7 mg/dL、AST 74 U/L、ALT 52 U/L、γ-GT 63 U/L（基 準9 ～32）、コリンエステラーゼ150 U/L（基準201～421）、アンモニア180　μg/dL （基準18～48）、尿素窒素12　mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖148 mg/dL、 HbA1c 7.6 %（基準4.9～6.0）、Na　142 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL。 頭部単純CT で異常を認めない。

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次の文を読み、43、44 の問いに答えよ。 70 歳の男性。自転車で転倒したため救急車で搬入された。 現病歴　：　自転車で走行中に転倒し、右側頭部を打撲した。ヘルメットは装着して いなかった。通行人が119 番に通報し、救急車を要請した。救急隊接触時の意識レ ベルはGCS1（E3V5M6）であった。 既往歴　：　58 歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。 生活歴　：　喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。妻と2 人暮らし。 家族歴　：　父親は80 歳時に急性心筋梗塞で死亡。母親は95 歳で生来健康。 現　症　：　受傷30 分後、搬入時の意識レベルはGCS（E2V2M4）。身長163 cm、 体重60 kg。体温36.7 ℃。心拍数80/分、整。血圧148/92　mmHg。呼吸数22/分。 SpO2　93 %（リザーバー付マスク10 L/分　酸素投与下）。心音に異常を認めない。 呼吸音に左右差を認めないが、舌根が沈下し、いびき様の呼吸をしている。瞳孔は 右4 mm、左3 mm、対光反射は右側で遅延している。右側頭部と右手背部に擦過 傷を認める。外見上、他に目立った外傷は認めないが、左不全片麻痺を認める。 検査所見　：　迅速簡易超音波検査〈FAST〉では異常を認めない。

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次の文を読み、45、46 の問いに答えよ。 77 歳の女性。突然の胸背部痛と疲労感を主訴に救急車で搬入された。 現病歴　：　本日未明に突然の胸背部痛で目覚めて30 分ほどベッドに横になってい たが、身の置き所のない疲労感が増悪するため救急車を要請した。 既往歴　：　糖尿病、高血圧症で内服加療中。 生活歴　：　80 歳の夫と2 人暮らし。問題なく家事をこなしていた。喫煙歴はない。 飲酒は機会飲酒。 家族歴　：　特記すべきことはない。 現　症　：　意識は清明。身長150 cm、体重51 kg。体温36.1 ℃。心拍数96/分、 整。上肢血圧102/70　mmHg、下肢血圧114/60　mmHg。呼吸数15/分。SpO2　98 % （room air）。呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3 肋間を最強点とするLevine 2/6 の拡張期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。頸部に痛 みはない。両肩の痛みを訴えるが、圧痛と可動域制限を認めない。 検査所見　：　血液所見：赤血球391 万、Hb 11.9 g/dL、Ht 37 %、白血球8,600、 血小板16 万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリ ルビン1.7 mg/dL、AST 98 U/L、ALT 134 U/L、LD 263 U/L（基準124～222）、 CK　74 U/L（基準41～153）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 6.8 mg/dL。 心電図（別冊No. 6Ａ）、胸椎エックス線写真（別冊No. 6Ｂ）及び胸部単純CT（別 冊No. 6Ｃ）を別に示す。 別　冊 No. 6　Ａ～Ｃ

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次の文を読み、47、48 の問いに答えよ。 36 歳の男性。胸部異常陰影を指摘され来院した。 現病歴　：　職場の健康診断で胸部異常陰影を指摘され、精査目的で受診した。咳と 血痰の自覚はない。 既往歴　：　特記すべきことはない。 生活歴　：　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。健康な妻と2 歳の息子との3 人暮ら し。 家族歴　：　父親が60 歳時に肺癌の手術を受けた。 現　症　：　意識は清明。身長176 cm、体重68 kg。体温36.8 ℃。脈拍68/分、整。 血圧126/68　mmHg。呼吸数16/分。SpO2　97 %（room air）。頭頸部、胸腹部および 四肢に異常を認めない。 検査所見　：　血液所見：赤血球468 万、Hb 14.2 g/dL、Ht 45 %、白血球7,200、 血小板26 万。血液生化学所見：AST 26 U/L、ALT 18 U/L、LD 136 U/L（基準 124～222）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.5　mg/dL、CEA 36 ng/mL（基準 5 以下）、SCC 0.8 ng/mL（基準1.5 以下）。CRP 0.02 mg/dL。胸部エックス線写 真で左上肺野の結節影、胸部CT で左肺上葉の結節影および縦隔リンパ節の腫大を 認める。 左肺腺癌と診断され、2 週間後から根治的化学放射線療法が予定されている。職業 は会社員で癌の診断後は休職している。 研修医と指導医の会話を示す。 研修医　：「この患者さんは、治療中に仕事ができず、収入がなくなることを心 配しています。治療費が支払えないのではないかと言っています」 指導医　：「社会保障制度があるから、本人に情報提供したらどうかな」 研修医　：「①介護保険、②生活保護、③高額療養費制度、④指定難病医療費助 成制度、⑤ひとり親家庭等医療費助成制度を考えたのですが、いかが でしょうか」

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次の文を読み、49、50 の問いに答えよ。 78 歳の女性。食欲不振のため救急車で搬入された。 現病歴　：　約1 週間前から食事摂取が減少し一日中ベッドに横になっていることが 多くなった。昨日から食事摂取が困難となったため、夫が救急車を要請した。 既往歴　：　約25 年前に高血圧症、約2 年前にAlzheimer 型認知症および骨粗鬆症 と診断された。3 か月前に左大腿骨転子下骨折に対して手術が行われた。アンジオ テンシン受容体拮抗薬〈ARB〉、カルシウム拮抗薬、活性型ビタミンD 製剤および コリンエステラーゼ阻害薬を服用している。 生活歴　：　夫と2 人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴　：　父が脳梗塞、母が脳出血。 現　症　：　意識レベルはJCSⅡ-10。身長151 cm、体重46 kg。体温36.4 ℃。心拍 数100/分、整。血圧108/78　mmHg。呼吸数16/分。SpO2　95 %（room air）。眼瞼結 膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平 坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に異常を認めない。 検査所見　：　尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球320 万、 Hb 10.1 g/dL、Ht 30 %、白血球7,200、血小板23 万。血液生化学所見：総蛋白 7.1 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 23 U/L、ALT 12 U/L、LD 184 U/L（基準値124～222）、尿素窒素41 mg/dL、クレアチニン 1.0 mg/dL、血糖110 mg/dL、Na 146 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 103 mEq/L、 Ca 13.6　mg/dL。CRP 0.2 mg/dL。 頭部単純CT で異常を認めなかった。