医師国家試験 2023年 B（第117回） 問題

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次の文を読み、41、42 の問いに答えよ。 28 歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴　：　昨日から臍部を中心とした腹痛が出現し、その後、悪心、食欲不振を伴 うようになった。今朝になって痛みが右下腹部に移動し、悪化したため受診した。 既往歴　：　5 歳時に右鼠径ヘルニアで手術。 生活歴　：　妻、子ども（3 歳）と同居。公務員。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴　：　父が58 歳時に脳梗塞を発症。 現　症　：　意識は清明。身長176 cm、体重68 kg。体温37.0 ℃。脈拍88/分、整。 血圧128/76 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜と に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右下腹部に 圧痛を認めるが反跳痛は認めない。四肢に異常を認めない。 検査所見　：　血液所見：赤血球360 万、Hb 12.1 g/dL、Ht 38 %、白血球10,200 （好中球85 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球2 %、リンパ球11 %）、血小板28 万。血液生化学所見：AST 16 U/L、ALT 18 U/L、LD 178 U/L（基準120～245）、 ALP 106 U/L（基準38～113）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、 Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 2.6 mg/dL。 急性虫垂炎の診断スコアを表1 に、その診断スコア合計点別の尤度比を表2 に示 す。 表1 　急性虫垂炎の診断スコア 項目　スコア 腹痛部位の移動　1 食欲不振　1 悪心、嘔吐　1 右下腹部の圧痛　2 反跳痛　1 発熱（体温 ≧ 37.3 ℃）　1 末梢血白血球数 ≧ 10,000　2 好中球 ≧ 75 % 表2 　診断スコア合計点別の尤度比 スコア合計　陽性尤度比 0 ～4 点　1.0 5 ～6 点　1.6 7 点以上　3.0

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次の文を読み、43、44 の問いに答えよ。 38 歳の男性。食欲不振、腰痛および背部痛を主訴に来院した。 現病歴　：　半年前から胸やけと食欲不振、腰痛を自覚していた。2 か月前から背部 痛と呼吸困難が出現し、自宅近くの診療所を受診した。上部消化管内視鏡検査で胃 体部に進行胃癌を認め、精査と治療のため入院となった。腰痛はみられるが、 ADL は自立し歩行可能である。 既往歴　：　特記すべきことはない。 生活歴　：　妻と小学生の娘2 人と4 人暮らし。職業は会社員、営業職で外回りの仕 事が多い。喫煙は20 歳から20 本/日だが、2 週間前から禁煙している。飲酒は機 会飲酒。 家族歴　：　特記すべきことはない。 現　症　：　意識は清明。身長176 cm、体重63 kg。体温36.4 ℃。脈拍92/分、整。 血圧120/64 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜と に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾 を触知しない。 検査所見　：　血液所見：赤血球390 万、Hb 9.1 g/dL、Ht 39 %、白血球6,300、血 小板26 万。血液生化学所見：総蛋白5.0 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリル ビン0.8 mg/dL、AST 16 U/L、ALT 18 U/L、LD 184 U/L（基準120～245）、 ALP 200 U/L（基準38～113）、　クレアチニン1.0 mg/dL、Na 141 mEq/L、 K 4.0 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 8.5 mg/dL。胸部エックス線写真で両肺に散在 する腫瘤を認めた。腹部CT 及び腰椎MRI で第1 腰椎と第3 腰椎に転移性骨腫瘍 を認めた。肝転移は認めなかった。 患者には病状が詳しく伝えられ、今後抗癌化学療法、放射線治療が計画された。 患者から、「会社に迷惑をかけるので、仕事をやめようか悩んでいる。治療費もた くさんかかるし、小学生の娘2 人を今後どうやって養っていったらよいかを考える と心配でしょうがない」と相談があった。

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次の文を読み、45、46 の問いに答えよ。 59 歳の男性。倦怠感、悪心、嘔吐および発熱を主訴に来院した。 現病歴　：　昨日から倦怠感を自覚していたが、本日、悪心、嘔吐および悪寒戦慄を 伴う発熱が出現し、体動困難となったため救急外来を受診した。 既往歴　：　糖尿病でSGLT2 阻害薬を内服している。高血圧と脂質異常症で食事療 法を行っている。 生活歴　：　妻と2 人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴　：　父が糖尿病。母が大腸癌。 現　症　：　意識は清明。身長165 cm、体重70 kg。体温38.5 ℃。脈拍92/分、整。 血圧120/86 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜と に異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異 常を認めない。腹部はやや膨満しており腸蠕動音は低下しているが、圧痛や腫瘤は 認めない。肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角叩打痛は両側とも認めない。 検査所見　：　尿所見：蛋白（－）、糖2 ＋、潜血（－）、①沈渣に白血球を認めない。 血液所見：赤血球522 万、Hb 16.2 g/dL、Ht 47 %、白血球19,60（桿状核好中球 3 %、分葉核好中球79 %、単球6 %、リンパ球12 %）、血小板17 万、 PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン 4.1 g/dL、②総ビリルビン1.8 mg/dL、直接ビリルビン1.0 mg/dL、 AST 23 U/L、ALT 33 U/L、LD 178 U/L（基準120～245）、ALP 103 U/L（基準38 ～113）、γ-GT 85 U/L（基準8 ～50）、アミラーゼ45 U/L（基準37～160）、 CK 144 U/L（基準30～140）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.87 mg/dL、③ eGFR 70.1 mL/分/1.73 m2、④尿酸6.0 mg/dL、血糖189 mg/dL、HbA1c 7.5 % （基準4 . 6 ～6 . 2 ）、⑤N a 1 3 6 m E q /L 、K 4 . 4 m E q /L 、C l 9 8 m E q /L 。 CRP 11.4 mg/dL。

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次の文を読み、47、48 の問いに答えよ。 39 歳の女性。動悸と息切れを主訴に来院した。 現病歴　：　半年前から月経量が増え、3 か月前から階段昇降時に動悸と息切れを自 覚するようになったため受診した。 既往歴　：　特記すべきことはない。 生活歴　：　会社員。一人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴　：　特記すべきことはない。 月経歴　：　初経13 歳。周期28 日型、持続10 日間。 現　症　：　意識は清明。身長154 cm、体重57 kg。体温36.4 ℃。脈拍96/分、整。 血圧126/80 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜は貧血様であ る。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。 肝・脾を触知しない。下腹部は軽度膨隆している。内診で、径10 cm の腫瘤を触 知する。神経診察で異常を認めない。 ある論文に掲載されている眼瞼結膜所見別の貧血患者数の表を示す。 貧血あり（50 名）貧血なし（240 名） 貧血様　24 名　50 名 瞼 結 正常　26 名　190 名 膜 膜

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次の文を読み、49、50 の問いに答えよ。 65 歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴　：　1 時間前、自転車で走行中に転倒した。左胸部を強打し、直後から呼吸 困難、胸痛および血痰が出現した。当初、痰にわずかに血が混じる程度であった が、徐々に出血の量と回数が増加し呼吸困難も増悪したため、救急外来を受診し た。 既往歴　：　特記すべきことはない。 生活歴　：　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴　：　母が高血圧症。 現　症　：　意識は清明。身長159 cm、体重70 kg。体温37.2 ℃。脈拍104/分、 整。血圧96/60 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 94 %（room air）。皮膚は左側胸部に 10 × 5 cm の出血斑を認める。眼瞼結膜は貧血様である。左側胸部に圧痛を認め る。心音に異常を認めない。呼吸音は左上前胸部で減弱している。腹部は平坦、軟 で、肝・脾を触知しない。四肢に異常を認めない。胸部エックス線写真で左肺の虚 脱と左胸腔に胸水の貯留を認めた。