医師国家試験 2018年 E（第112回） 問題

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次の文を読み、42、43 の問いに答えよ。 68 歳の女性。意識障害と右上下肢の麻痺のため救急車で搬入された。 現病歴　：　3年前から高血圧症と心房細動に対して降圧薬と抗凝固薬との内服治療 を受けていた。夕方、夫との買い物の途中で右手に力が入らなくなり、右足の動き も悪くなった。帰宅後、玄関先に倒れ込んでしまい意識もはっきりしない様子であ ったため、夫が救急車を要請した。 既往歴　：　7歳時に急性糸球体腎炎で入院。 生活歴　：　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴　：　父親が高血圧症で治療歴あり。 現　症　：　意識レベルはGCS9（E3V2M4）。身長158 cm、体重54 kg。体温35.8 ℃。心拍数68/分、不整。血圧192/88 mmHg。呼吸数10/分。SpO2 97 %（鼻カニ ューラ4L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認めない。心音は心尖部を最強点と するⅡ/Ⅵの収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右上下肢に弛緩性 麻痺を認める。 検査所見　：　血液所見：赤血球398 万、Hb 10.2 g/dL、Ht 34 %、白血球8,800、 血小板22 万、PT-INR 2.1（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、 AST 18 U/L、ALT 12 U/L、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 109 mEq/L。頭部CT で左被殻に広範な高吸収域 を認める。

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次の文を読み、44、45 の問いに答えよ。 86 歳の男性。右胸部痛と食欲不振とを主訴に来院した。 現病歴　：　10 年前からCOPD のために外来通院中であった。2週間前から微熱、 全身倦怠感および食欲不振を自覚していた。昨日、右胸部痛が出現し、本日夜間に 39.0 ℃の発熱と右胸部痛が増悪したため、救急外来を受診した。 既往歴　：　COPD と高血圧症のため通院中である。 生活歴　：　妻および長男夫婦と同居している。喫煙は20 本/日を70 歳まで50 年 間。飲酒はビール350 mL2、3本/日を50 年間。 家族歴　：　特記すべきことはない。 現　症　：　意識は清明。身長160 cm、体重52 kg。体温38.8 ℃。脈拍100/分、 整。血圧120/68 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 86 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結 膜とに異常を認めない。口腔と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めな い。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音に異常を認めないが、右胸部で呼 吸音が減弱している。打診では右肺で濁音を呈する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を 触知しない。四肢の筋力は保たれている。腱反射に異常を認めない。 検査所見　：　血液所見：赤血球355 万、Hb 12.1 g/dL、Ht 36 %、白血球16,500 （桿状核好中球25 %、分葉核好中球65 %、好酸球1%、単球2%、リンパ球7%）、 血小板40 万。血液生化学所見：総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.2 g/dL、AST 29 U/L、ALT 18 U/L、LD 173 U/L（基準176〜353）、ALP 223 U/L（基準115〜359）、 γ-GTP 44 U/L（基準8〜50）、CK 260 U/L（基準30〜140）、尿素窒素35 mg/dL、 クレアチニン1.6 mg/dL、血糖161 mg/dL、HbA1c 5.7 % （基準4.6〜6.2）、Na 131 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 97 mEq/L、Ca 8.4 mg/dL。CRP 31 mg/dL。動脈 血ガス分析（room air）：pH 7.55、PaCO2 32 Torr、PaO2 56 Torr、HCO3－28 mEq/L。心電図で異常を認めない。臥位のポータブル胸部エックス線写真（別冊 No. 7Ａ）と胸部CT（別冊No. 7Ｂ、Ｃ）とを別に示す。 別　冊 No. 7　Ａ〜Ｃ

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次の文を読み、46、47 の問いに答えよ。 67 歳の男性。昨日の昼から尿がほとんど出ていないため来院した。 現病歴　：　3か月前から昼夜ともに頻尿があり、2か月前から1回尿量の減少と排 尿後の残尿感があった。昨日の昼から尿が出ず、下腹部が張ってきたため受診し た。体調不良のため、一昨日の夕食後から市販薬を服用している。他の医療機関は 受診していない。 既往歴　：　特記すべきことはない。 家族歴　：　父親が糖尿病。 生活歴　：　喫煙は20 本/日を40 年間。飲酒は機会飲酒。 現　症　：　意識は清明。体温35.7 ℃。脈拍104/分、整。血圧158/82 mmHg。頭 頸部と胸部とに異常を認めない。腹部は下腹部が膨隆しておりやや硬く、軽度の圧 痛を認める。直腸指診で鶏卵大で弾性軟の前立腺を触知し、圧痛を認めない。 検査所見　：　尿所見：蛋白1＋、糖2＋、潜血1＋、沈渣に赤血球1〜5/1視野、 白血球5〜10/1視野。血液所見：赤血球478 万、Hb 14.1 g/dL、Ht 46 %、白血球 7,800、血小板35 万。血液生化学所見：尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 0.5 mg/dL。

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次の文を読み、48、49 の問いに答えよ。 74 歳の男性。全身倦怠感と食欲低下の精査で指摘された胃癌の手術のため入院し た。 現病歴　：　2か月前から全身倦怠感を自覚していた。1か月半前から食欲低下があ り、3週間前から腹部膨満感が出現したため、かかりつけ医から紹介されて受診し た。上部内視鏡検査で幽門部に腫瘍病変と幽門狭窄とを指摘され、胃癌の確定診断 を得たために手術を目的に入院した。昨夜嘔吐した後から咳嗽が続いている。 既往歴　：　60 歳時に職場の健康診断で耐糖能異常を指摘され、スルホニル尿素薬 で内服治療中である。 生活歴　：　喫煙は15 本/日を50 年間。飲酒は週2回程度。 家族歴　：　父親が肺癌のため70 歳で死亡。 現　症　：　身長170 cm、体重83 kg。体温37.8 ℃。脈拍80/分、整。血圧140/76 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼 球結膜に黄染を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は右胸背部にrhonchi を 聴取する。上腹部は膨隆しているが、軟で、波動を認めない。圧痛と筋性防御とを 認めない。四肢の運動麻痺は認めない。 検査所見　：　血液所見：赤血球334 万、Hb 9.2 g/dL、Ht 29 %、白血球10,500（桿 状核好中球10 %、分葉核好中球64 %、好酸球2%、好塩基球1%、単球3%、リ ンパ球20 %）、血小板26 万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 25 U/L、LD 145 U/L（基準 176〜353）、ALP 206 U/L （基準115〜359）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血糖128 mg/dL、HbA1c 7.9 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール 156 mg/dL、トリグリセリド196 mg/dL、Na 133 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 96 mEq/L。CRP 3.4 mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影を認める。

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次の文を読み、50、51 の問いに答えよ。 56 歳の男性。胸痛のため救急車で搬入された。 現病歴　：　起床時に胸痛を自覚した。10 分経過しても胸痛が改善しないため救急 車を要請した。救急隊の到着時、冷汗が著明で、搬送中に悪心を訴えた。建築業で 普段から重労働をしているが、今回のような胸痛が起こったことはない。 既往歴　：　高血圧と高血糖とを職場の健康診断で指摘されていたが、受診はしてい ない。常用薬はない。アレルギーの既往歴はない。 生活歴　：　妻と息子との3人暮らし。喫煙は20 本/日を36 年間。飲酒は週末に焼 酎を2合程度。 家族歴　：　3歳年上の兄が48 歳時に心筋梗塞で死亡。 現　症　：　意識は清明。表情は苦悶様である。身長165 cm、体重84 kg。体温 36.2 ℃。脈拍120/分、整。血圧160/96 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %（鼻カニ ューラ3L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。肥満のた め頸静脈は評価できない。心雑音を聴取しない。呼吸音は両側肺下部にcoarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認め ない。 検査所見　：　尿所見：蛋白1＋、糖2＋。血液所見：赤血球463 万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40 %、白血球12,000、血小板28 万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL、血 糖230 mg/dL、Na 130 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。心筋トロポニンT 迅速検査陽性。12 誘導心電図で洞性頻脈と前胸部の広範なST 上昇とを認める。