問1
高アンモニア血症をきたす疾患はどれか。
- A Gaucher 病
- B von Gierke 病
- C Hurler 症候群
- D メープルシロップ尿症
- E オルニチントランスカルバミラーゼ欠損症
医師国家試験 2018年 A（第112回） 問題
医師国家試験 2018年 A（第112回）の問題文71問です。この冊子のうち1問は、図版が中心であるなどの理由で掲載していません。図・表・別冊資料と正解は掲載していませんので、出典の公表資料またはアプリでご確認ください。
問2
続発性無汗症の原因とならないのはどれか。
- A 糖尿病
- B Fabry 病
- C Sjögren 症候群
- D 甲状腺機能低下症
- E 自家感作性皮膚炎
問3
高尿酸血症をきたさないのはどれか。
- A サイアザイド系利尿薬
- B Lesch-Nyhan 症候群
- C 腫瘍崩壊症候群
- D Fanconi 症候群
- E 慢性腎不全
問4
腸管出血性大腸菌感染症と診断された場合に正しいのはどれか。
- A 入院勧告の対象となる。
- B 届出は一週間以内に行う。
- C 届出先は市町村長である。
- D 医療費は全額公費負担となる。
- E 児童の場合は出席停止となる。
問5
Mallory-Weiss 症候群について正しいのはどれか。
- A 自然治癒する。
- B 裂創は横走する。
- C 病変は壁全層に及ぶ。
- D 胃大彎側に好発する。
- E 十二指腸にも病変が存在する。
問6
睡眠について正しいのはどれか。
- A 夢を体験するのは浅いノンレム睡眠の時期である。
- B 深いノンレム睡眠は朝方に向けて減少する。
- C レム睡眠は緩徐な眼球運動が特徴である。
- D 乳幼児ではレム睡眠が成人より少ない。
- E 総睡眠時間は青年期以降一定である。
問7
羊水塞栓症について正しいのはどれか。
- A 破水前の時期に多い。
- B 母体の予後は良好である。
- C 母体の下腹部は板状硬となる。
- D 播種性血管内凝固〈DIC〉を伴う。
- E 妊娠高血圧症候群に合併しやすい。
問8
無症候性骨転移を伴う前立腺癌にまず行う治療はどれか。
- A PDE 5〈phosphodiesterase 5〉阻害薬投与
- B 抗癌化学療法
- C ホルモン療法
- D 経尿道的レーザー前立腺切除術
- E ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術
問9
粘液水腫性昏睡について正しいのはどれか。
- A 男性に多い。
- B 夏季に多い。
- C 橋本脳症とも呼ばれる。
- D 治療において甲状腺ホルモンの投与は必須ではない。
- E 基礎にある甲状腺疾患に他の要因が重層して起こる。
問10
遠点が50 cm、近点が25 cm の成人の眼の調節力はどれか。
- A 1.0 D
- B 2.0 D
- C 4.0 D
- D 6.0 D
- E 8.0 D
問11
免疫性血小板減少性紫斑病〈ITP〉について正しいのはどれか。
- A 先天性疾患である。
- B 骨髄の巨核球が減少する。
- C 皮下出血を起こしやすい。
- D 関節内出血を起こしやすい。
- E 筋肉内出血を起こしやすい。
問12
発症3日目の急性心筋梗塞の患者に、収縮期雑音が突然、出現した。 原因として考えられるのはどれか。2つ選べ。
- A 大動脈弁閉鎖不全症
- B 左室自由壁破裂
- C 解離性大動脈瘤
- D 心室中隔穿孔
- E 乳頭筋断裂
問13
大腿ヘルニアについて正しいのはどれか。2つ選べ。
- A 男性に多い。
- B 両側性が多い。
- C 嵌頓しやすい。
- D 高齢者に多い。
- E 大腿動脈の外側に触れる。
問14
診察器具の写真（別冊No. 1 ①〜⑤）を別に示す。 成人に対して鼻処置を行った上で、鼻腔から上咽頭、喉頭にかけて内視鏡検査を 実施する際に使用する器具はどれか。2つ選べ。
- A ①
- B ②
- C ③
- D ④
- E ⑤別 冊No. 1 ①〜⑤
問15
妊娠初期の超音波検査で診断できるのはどれか。3つ選べ。
- A 稽留流産
- B 異所性妊娠
- C 胎児発育不全
- D 胎児21 trisomy
- E 2絨毛膜2羊膜性双胎
問16
50 歳の女性。全身の皮下出血と鼻出血とを主訴に来院した。特に誘引なく右肩 の紫斑が出現した。その後大腿や下腿にも紫斑が出現し、今朝から鼻出血が止まら ないため受診した。5年前に乳癌に対して手術と抗癌化学療法とを受けた。血液所 見：赤血球278 万、Hb 8.8 g/dL、Ht 25 %、白血球700、血小板5.1 万、PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）、APTT 30.6 秒（基準対照32.2）、血漿フィブリノゲン74 mg/dL （基準200〜400）、血清FDP 110 μg/mL（基準10 以下）、D ダイマー9.6 μg/mL（基 準1.0 以下）。骨髄血塗抹May-Giemsa 染色標本（別冊No. 2）を別に示す。 この患者に対する治療薬として適切なのはどれか。
- A 抗エストロゲン薬
- B 全トランス型レチノイン酸
- C トラネキサム酸
- D ドセタキセル
- E ヘパリン別 冊No. 2
問17
62 歳の男性。胸部食道癌の術後に人工呼吸から離脱できず、アンピシリンの投 与を受けていた。術後3日目の朝、39.1 ℃の発熱と喀痰増加がみられ、胸部エッ クス線写真で右下肺野に新たな浸潤影を認めた。血液および喀痰培養を行い抗菌薬 を変更したが、術後4日目になっても39 ℃を超える熱が持続している。培養検査 の結果はまだ判明していない。 この時点の対応として適切でないのはどれか。
- A 上体を30 度挙上する。
- B ドレーン排液の性状を確認する。
- C 気管チューブのカフ圧を確認する。
- D 抗菌薬を再度変更する。
- E 創部の状態を確認する。
問18
54 歳の女性。持続する腰痛、胸郭変形および諸検査の異常のため来院した。2 年前から腰痛があり、自宅近くの整形外科医院で非ステロイド性抗炎症薬を処方さ れていたが痛みは持続し、半年前から胸郭が変形し身長が12 cm 低くなった。最 近、腰痛が増悪し、歯の痛みや全身のしびれ感も出現したために、血液検査とエッ クス線撮影が施行されたところ、骨折線を伴う著明な骨変形を含む多数の異常を指 摘され紹介されて受診した。身長138 cm、体重40 kg。体温36.5 ℃。脈拍84/分、 整。血圧150/96 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は湿潤 しており、う歯を多数認める。表在リンパ節に腫大を認めない。胸郭は変形と陥凹 が著明である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触 知しない。脳神経に異常を認めない。上肢の筋力は正常だが、体幹と下肢の筋力は 痛みのために低下している。腱反射は下肢で減弱している。血液所見：赤血球412 万、Hb 13.5 g/dL、白血球5,800、血小板22 万。血液生化学所見：総蛋白7.4 g/dL、アルブミン4.5 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 21 U/L、ALT 15 U/L、ALP 1,725 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 10 U/L（基準8〜50）、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 144 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 109 mEq/L、Ca 8.7 mg/dL、P 0.9 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。 考えられるのはどれか。
- A 腫瘍性骨軟化症
- B 腎性骨異栄養症
- C 閉経後骨粗鬆症
- D 偽性副甲状腺機能低下症
- E 原発性副甲状腺機能亢進症
問19
69 歳の男性。歩行困難を主訴に来院した。1か月前から歩行が不安定となり、 徐々に悪化してきたため受診した。9年前に胃癌で胃全摘術を受けた。意識は清 明。身長155 cm、体重44 kg。体温36.1 ℃。脈拍60/分、整。血圧106/58 mmHg。呼吸数18/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、 肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球250 万、Hb 9.4 g/dL、Ht 28 %、白血球 4,400、血小板8.7 万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン4.4 g/dL、 総ビリルビン1.5 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 20 U/L、LD 332 U/L （基準 176〜353）、γ-GTP 13 U/L（基準8〜50）、CK 48 U/L（基準30〜140）、尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、尿酸5.1 mg/dL、血糖103 mg/dL、総コレス テロール170 mg/dL、トリグリセリド72 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 5.0 mEq/L、 Cl 101 mEq/L、ビタミンB12 75 pg/mL （基準250〜950）、CEA 2.0 ng/mL （基準 5.0 以下）、CA19-9 2.3 U/mL （基準37 以下）。CRP 0.1 mg/dL。頸椎MRI のT2 強調像（別冊No. 3）を別に示す。 この患者で予想される症状はどれか。
- A 暗い所でふらつく。
- B 片足立ちがしにくい。
- C 尿意を我慢できない。
- D 風呂の温度が分かりにくい。
- E 歩き始めの一歩が出にくい。別 冊No. 3
問20
22 歳の男性。炎天下での道路工事の作業中に頭痛と悪心が出現し、会社の車で 来院した。建設作業員。17 歳時に自然気胸のため入院している。家族歴に特記す べきことはない。意識レベルはJCSⅠ-1。身長172 cm、体重57 kg。体温38.9 ℃。脈拍124/分、整。血圧96/48 mmHg。呼吸数12/分。発汗なし。体幹部から 末梢にかけて熱感を認める。瞳孔径は両側4mm で対光反射は正常である。臥位で 頸静脈の虚脱を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿に浮腫を認めな い。輸液を受け、症状は軽快した。 同じ勤務に復帰する上で適切な指導はどれか。
- A 塩分の摂取を控える。
- B 短時間の作業から開始する。
- C 冷房の効いた屋内で過ごすことは避ける。
- D 通気性を抑えた作業服の着用を推奨する。
- E 水分は少ない回数で一度に大量に摂取する。
問21
78 歳の男性。4日前に肺癌のため右上葉切除術およびリンパ節郭清術を受けて 入院中である。術後経過は順調だが、胸腔ドレーンはわずかな空気漏れがあり排液 はやや血性のため留置している。昨日からせん妄症状がみられている。本日午後9 時に患者は就寝していたが、2時間後には覚醒しており胸腔ドレーンが抜けてい た。呼吸音に変化はみられず、直ちに胸部エックス線撮影を行ったが、日中に撮影 した画像と比較して変化はみられない。SpO2 99 %（鼻カニューラ2L/分酸素投与 下）であり、胸腔ドレーン抜去前と比較して低下はみられない。 行うべき処置はどれか。
- A 右胸腔穿刺を行う。
- B ドレーン刺入部を縫合する。
- C 気管挿管下に人工呼吸管理を開始する。
- D 抜けた胸腔ドレーンを刺入部から再挿入する。
- E 鼻カニューラをマスクに交換し8L/分で酸素を投与する。
問22
75 歳の男性。頭部の皮疹を主訴に来院した。皮疹は3か月前に同部位を打撲し た後に出現し、徐々に拡大して、わずかな刺激で出血するようになってきた。頭部 の写真（別冊No. 4）を別に示す。 この疾患について正しいのはどれか。
- A 肺転移しやすい。
- B 生検は禁忌である。
- C HIV 感染と関連がある。
- D 九州・沖縄地方に多い。
- E レーザー治療が著効する。別 冊No. 4
問23
71 歳の女性。発熱と下腿浮腫とを主訴に来院した。65 歳時から2型糖尿病のた め自宅近くの医療機関に通院中である。これまで網膜症は指摘されていない。1か 月前から37 ℃台の微熱があり、両側の下腿浮腫を自覚するようになった。かかり つけ医で血尿と蛋白尿とを指摘され、精査のために紹介されて受診した。体温 37.6 ℃。脈拍92/分、整。血圧146/88 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 % （room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側の下腿に浮腫と網状皮斑とを認め る。左下腿の温痛覚の低下を認める。尿所見：蛋白3＋、潜血3＋、沈渣に赤血球 50〜100/1視野、白血球10〜20/1視野、赤血球円柱を認める。血液所見：赤血球 324 万、Hb 10.0 g/dL、Ht 31 %、白血球10,300（桿状核好中球20 %、分葉核好中 球52 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球3%、リンパ球22 %）、血小板22 万。 血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン2.3 g/dL、尿素窒素40 mg/dL、 クレアチニン2.5 mg/dL、血糖98 mg/dL、HbA1c 5.8 %（基準4.6〜6.2）、Na 138 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 100 mEq/L。免疫血清学所見：CRP 6.5 mg/dL、リウ マトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性、MPO-ANCA 84 U/mL（基準3.5 未満）、 PR3-ANCA 3.5 U/mL 未満（基準3.5 未満）。胸部エックス線写真で異常を認めな い。腎生検のPAS 染色標本（別冊No. 5）を別に示す。 この患者でまず行うべき治療はどれか。
- A 血液透析
- B 血漿交換
- C ビタミンB12 製剤投与
- D メトトレキサート投与
- E 副腎皮質ステロイド投与別 冊No. 5
問24
69 歳の男性。全身倦怠感と食欲不振とを主訴に来院した。2年前に進行胃癌の ため胃全摘術を受けた。その後受診をしなかったが、3か月前から倦怠感を自覚 し、最近食欲不振が増強して食事摂取量が平常時の1/3 以下となったため、不安に なり受診した。身長170 cm、体重45 kg。体温36.2 ℃。脈拍80/分、整。血圧 130/70 mmHg。呼吸数14/分。胸部エックス線写真で多発肺転移を認め、腹部CT 及び超音波検査で多発肝転移と軽度の腹水貯留とを認めた。悪心、嘔吐、呼吸困難 および疼痛を認めず、患者と家族は在宅医療を希望している。 今後の方針として適切なのはどれか。
- A 外科的切除
- B 抗癌化学療法
- C 在宅酸素療法
- D 在宅静脈栄養
- E ホスピス入院
問25
25 歳の男性。歩行障害を主訴に来院した。13 歳ごろから、重いカバンを持った ときやタオルを強く絞ったときに手を離しにくいことに気付いていたが、運動は問 題なくできていた。20 歳ごろからペットボトルのふたを開けにくいと感じるよう になった。半年前から歩き方がおかしいと周囲から指摘されるようになったため受 診した。父方の従兄弟に同様の症状を示す者がいる。意識は清明。身長172 cm、 体重62 kg。体温36.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧112/72 mmHg。呼吸数24/分。 心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側 の側頭筋と胸鎖乳突筋は軽度萎縮している。両下肢遠位筋は萎縮しており、筋力は 徒手筋力テストで3である。四肢の腱反射は低下しており、病的反射を認めない。 血液所見：赤血球493 万、Hb 14.2 g/dL、Ht 44 %、白血球5,900、血小板16 万。 血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン4.1 g/dL、AST 40 U/L、ALT 49 U/L、LD 282 U/L （基準176〜353）、CK 528 U/L （基準30〜140）、血糖103 mg/dL、HbA1c 6.2 % （基準4.6〜6.2）、Na 142 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 0.2 mg/dL。この患者の母指球をハンマーで叩打する前後の写真（別 冊No. 6）を別に示す。叩打後、この肢位が数秒間持続した。 この所見はどれか。
- A 猿 手
- B テタニー
- C ジストニア
- D ミオトニア
- E カタレプシー別 冊No. 6
問26
67 歳の女性。不眠を主訴に来院した。1か月前から夜になると両足に虫が這う ような不快な感覚を自覚していた。この不快感は安静にしていると増強するが、足 を動かすことで軽減する。かかりつけ医からは経過をみるように言われたが良くな らず、足を動かしたい欲求が強く寝つけなくなり受診した。四肢の筋トーヌスは正 常で筋力低下を認めない。腱反射は正常で、Babinski 徴候は陰性である。感覚障 害と小脳性運動失調とを認めない。歩行に支障はなく、日常生活動作にも問題はな い。血液生化学検査では血清フェリチンを含めて異常を認めない。 適切な治療薬はどれか。
- A β 遮断薬
- B 筋弛緩薬
- C 抗コリン薬
- D ドパミン受容体作動薬
- E アセチルコリンエステラーゼ阻害薬
問27
30 歳の女性。下腹部痛を主訴に来院した。3日前、左下腹部の痛みで目覚めた。 その後、同じ強さの痛みが持続したため本日（月経周期の17 日目）受診した。今朝 から痛みは軽減している。悪心と嘔吐はない。4週間前に受けた婦人科健診では子 宮と卵巣とに異常を指摘されなかったという。最終月経は17 日前から5日間。月 経周期は28 日型、整。身長160 cm、体重52 kg。体温36.5 ℃。脈拍72/分、整。 血圧108/68 mmHg。呼吸数18/分。腹部は平坦、軟で、筋性防御を認めない。内 診で左卵巣に軽い圧痛を認める。子宮と右卵巣には異常を認めない。血液所見：赤 血球380 万、Hb 10.4 g/dL、Ht 31 %、白血球5,800、血小板16 万。血液生化学所 見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.3 g/dL、総ビリルビン0.3 mg/dL、AST 18 U/L、ALT 16 U/L、LD 195 U/L（基準176〜353）、尿素窒素18 mg/dL、クレア チニン0.6 mg/dL。CRP 0.3 mg/dL。妊娠反応陰性。左卵巣の経腟超音波像（別冊 No. 7）を別に示す。 適切な対応はどれか。
- A 経過観察
- B 抗菌薬投与
- C 抗凝固薬投与
- D 囊胞穿刺吸引術
- E 左付属器摘出術別 冊No. 7
問28
25 歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。5日前から38 ℃前後の発熱、咽頭 痛、上腹部痛および食欲低下があり、3日前に自宅近くの診療所で感冒に伴う胃腸 炎と診断され総合感冒薬と整腸薬とを処方されたが症状は改善しなかった。昨夜か ら前胸部不快感が出現し、本日、呼吸困難が出現したため受診した。既往歴に特記 すべきことはない。妊娠歴はない。最終月経は2週間前。意識は清明だが表情は苦 悶様。体温36.8 ℃。脈拍92/分、整。血圧72/48 mmHg。呼吸数36/分。SpO282 %（room air）。四肢末梢の冷感を認める。口唇にチアノーゼを認める。頸静脈の怒 張を認める。心音にⅢ音とⅣ音とを聴取する。呼吸音は両側でwheezes とcoarse crackles とを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血 球482 万、Hb 14.1 g/dL、Ht 41 %、白血球14,200、血小板17 万。血液生化学所 見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 519 U/L、ALT 366 U/L、LD 983 U/L（基準176〜353）、CK 222 U/L（基準30〜140）、 尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖199 mg/dL、Na 128 mEq/L、 K 4.4 mEq/L、Cl 99 mEq/L。CRP 2.1 mg/dL。心筋トロポニンT 陽性。動脈血 ガス分析（room air）：pH 7.32、PaCO2 20 Torr、PaO2 55 Torr、HCO3－10 mEq/L。 仰臥位のポータブル胸部エックス線写真（別冊No. 8Ａ）、心電図（別冊No. 8Ｂ）及び 心エコー図（別冊No. 8Ｃ）を別に示す。 最も可能性の高い疾患はどれか。
- A 肥大型心筋症
- B 急性心筋梗塞
- C Brugada 症候群
- D 感染性心内膜炎
- E ウイルス性心筋炎別 冊No. 8 Ａ〜Ｃ
問29
3歳の女児。3歳児健康診査で眼位異常を指摘されて来院した。視力は右0.1 （0.4×＋1.0 D）、左1.0（矯正不能）。調節麻痺薬点眼による屈折検査では右＋4.5 D、左＋3.0 D であった。神経学的所見に異常を認めない。眼位の写真（別冊No. 9） を別に示す。 まず行うべき対応はどれか。
- A 経過観察
- B 眼鏡矯正
- C 斜視手術
- D 健眼遮蔽
- E アトロピン点眼別 冊No. 9
問30
5歳の男児。頭痛と嘔吐とを主訴に両親に連れられて来院した。1か月前から 徐々に歩行がふらつくようになった。1週間前から頭痛と嘔吐が出現した。頭痛は 早朝起床時に強いという。嘔吐は噴射状に起こるが、嘔吐後、気分不良はすぐに改 善し飲食可能となる。意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧116/78 mmHg。呼吸数20/分。CT 検査のできる総合病院への紹介を検討している。 緊急度を判断するために当院でまず行うべき検査はどれか。
- A 脳 波
- B 眼底検査
- C 視野検査
- D 脳脊髄液検査
- E 頭部エックス線撮影
問31
64 歳の女性。右眼の充血と複視とを主訴に来院した。2週間前から症状を自覚 していた。意識は清明。体温36.4 ℃。脈拍76/分、整。血圧124/82 mmHg。呼吸 数16/分。右外転神経麻痺を認める。右眼窩外側縁で血管性雑音を聴取する。両眼 部の写真（別冊No. 10Ａ）、頭部MRI のT1 強調像（別冊No. 10Ｂ）及び右内頸動脈 造影側面像（別冊No. 10Ｃ）を別に示す。 適切な治療はどれか。
- A 眼窩内腫瘍摘出術
- B 海綿静脈洞塞栓術
- C 脳動静脈奇形摘出術
- D 頸動脈ステント留置術
- E 脳動脈瘤頸部クリッピング術別 冊No. 10 Ａ〜Ｃ
問32
7歳の女児。3歳でオムツが取れたにもかかわらず、下着が常に少し濡れている ことを主訴に来院した。本人は｢お漏らしはしていない｣と言う。静脈性尿路造影で は両側に完全重複腎盂尿管を認める。膀胱鏡検査で右側に2個、左側に1個の尿管 口を認める。 尿失禁の原因はどれか。
- A 下大静脈後尿管
- B 後部尿道弁
- C 尿管異所開口
- D 尿管瘤
- E 膀胱尿管逆流
問33
60 歳の女性。血便と腹痛とを主訴に来院した。以前から便秘がちで、最後の排 便が5日前であった。2日前から腹痛を伴うようになり、新鮮血の排泄が数回あっ たために受診した。脂質異常症と糖尿病とで治療中である。体温36.7 ℃。脈拍 92/分、整。血圧126/84 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。腹部は平坦、軟で、 肝・脾を触知しない。下腹部に圧痛を認める。血液所見：赤血球430 万、Hb 13.1 g/dL、Ht 39 %、白血球8,700、血小板19 万。CRP 1.2 mg/dL。下部消化管内視 鏡検査を施行した。S 状結腸の内視鏡像（別冊No. 11）を別に示す。 対応として適切なのはどれか。
- A 絶 食
- B 副腎皮質ステロイドの注腸
- C 内視鏡的止血術
- D 上腸間膜動脈塞栓術
- E 大腸切除術別 冊No. 11
問35
68 歳の男性。右頰部の腫脹を主訴に来院した。1年半前に右上顎癌と診断され、 上顎部分切除術と放射線治療とを行い腫瘍は消失した。2週間前から右頰部が腫脹 し、軽度の疼痛と違和感とを自覚した。これまでに副鼻腔炎の既往はない。喫煙は 20 本/日を48 年間。飲酒は機会飲酒。身長165 cm、体重48 kg。体温36.8 ℃。尿 所見に異常を認めない。血液所見：赤血球430 万、白血球7,800、血小板15 万。 CRP 0.5 mg/dL。顔面の写真（別冊No. 13Ａ）及び頭部MRI の水平断像（別冊No. 13Ｂ）と冠状断像（別冊No. 13Ｃ）とを別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- A 丹 毒
- B 上顎癌再発
- C 急性副鼻腔炎
- D 放射線皮膚炎
- E 術後性上顎囊胞別 冊No. 13 Ａ〜Ｃ
問36
10 歳の女児。血便を主訴に父親と来院した。6日前に家族と焼肉を食べに行っ た。3日前から水様下痢が出現し、昨日からは血便になり激しい腹痛を自覚するよ うになったため受診した。身長135 cm、体重32 kg。体温37.2 ℃。脈拍84/分、 整。血圧120/70 mmHg。血液所見：赤血球250 万、Hb 8.2 g/dL、Ht 25 %、白血 球9,000（桿状核好中球10 %、分葉核好中球70 %、リンパ球20 %）、血小板8.0 万。末梢血塗抹May-Giemsa 染色標本（別冊No. 14）を別に示す。 この患者が合併しやすいのはどれか。
- A 急性腎障害
- B 急性肝不全
- C 潰瘍性大腸炎
- D 自己免疫性溶血性貧血
- E 播種性血管内凝固〈DIC〉別 冊No. 14
問37
49 歳の男性。高熱を主訴に来院した。3日前からの発熱、咳嗽および膿性痰の ために受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温39.5 ℃。脈 拍116/分、整。血圧128/82 mmHg。呼吸数24/分。右肺にcoarse crackles を聴取 する。血液所見：白血球19,200（桿状核好中球4%、分葉核好中球84 %、単球2 %、リンパ球10 %）。血液生化学所見：AST 48 U/L、ALT 42 U/L。CRP 19.8 mg/dL。腎機能は正常である。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影を認める。 急性肺炎と診断し、入院させてスルバクタム・アンピシリン合剤の投与を開始する ことにした。 1日の投与量を同一とした場合、この患者に対する投与方法として最も適切なの はどれか。
- A 1回経口投与
- B 1回筋注
- C 1回点滴静注
- D 2回点滴静注
- E 3回点滴静注
問39
56 歳の男性。肝臓の腫瘤性病変の精査のため入院中である。C 型肝炎の経過観 察中に行った腹部超音波検査で肝臓に腫瘤性病変が見つかったため入院した。入院 後に腹部造影CT を施行したところ、入院時1.1 mg/dL であった血清クレアチニ ン値が造影検査後2日目に3.0 mg/dL に上昇した。入院後に新たな薬剤投与はな く、食事は毎日全量摂取できており、体重は安定していた。体温、脈拍、血圧、呼 吸数ともに正常範囲で、排尿回数も5、6回/日で変わらなかった。 造影検査後2日目の検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）、沈渣に赤 血球1〜4/1視野、白血球1〜4/1視野。血液所見：赤血球302 万、Hb 10.4 g/dL、Ht 31 %、白血球4,600、血小板16 万。血液生化学所見：総ビリルビン1.4 mg/dL、直接ビリルビン0.8 mg/dL、AST 45 U/L、ALT 62 U/L、LD 360 U/L （基準176〜353）、ALP 380 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 110 U/L（基準8〜50）、 尿素窒素43 mg/dL、クレアチニン3.0 mg/dL、尿酸8.8 mg/dL、Na 136 mEq/L、 K 5.2 mEq/L、Cl 100 mEq/L、Ca 8.2 mg/dL、P 6.2 mg/dL。CRP 0.3 mg/dL。 腹部超音波検査では両腎に水腎症を認めない。 対応として正しいのはどれか。
- A 緊急血液透析
- B 経時的な腎機能評価
- C 尿道カテーテル留置
- D 腹部造影CT の再施行
- E 動静脈シャント造設術の準備
問40
67 歳の男性。右上下肢の脱力を主訴に来院した。2週間前から右手で車のドア を開けることができない、歩行時に右足を引きずるなどの症状が徐々に進行したた め受診した。意識レベルはJCSⅠ-3。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧142/80 mmHg。呼吸数16/分。右片麻痺を認める。頭部造影MRI（別冊No. 16Ａ）及び定 位的脳生検術によって左前頭葉病変から採取した組織のH-E 染色標本（別冊No. 16 Ｂ）と抗CD 20 抗体による免疫組織染色標本（別冊No. 16Ｃ）とを別に示す。 FDG-PET では脳以外に異常集積を認めない。 治療として適切なのはどれか。
- A 抗菌薬投与
- B 開頭腫瘍摘出術
- C アシクロビル投与
- D 定位的放射線治療
- E 大量メトトレキサート療法別 冊No. 16 Ａ〜Ｃ
問41
55 歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。1年前から左頸部の腫瘤を自覚して いた。2か月前に呼吸困難が出現した。次第に増悪したため自宅近くの診療所を受 診したところ、胸部エックス線写真で胸水を指摘され、左鼠径部にもリンパ節腫大 を指摘されたため、紹介されて受診した。身長151 cm、体重70 kg。体温36.8 ℃。 脈拍92/分、整。血圧130/102 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 94 %（room air）。呼吸 困難の原因は胸水貯留であると考え、入院の上、胸腔穿刺を行い胸水を排液した。 呼吸困難は一時的に改善したが、穿刺1時間後に強い呼吸困難と泡沫状の喀痰がみ られ、SpO2 92 %（鼻カニューラ2L/分酸素投与下）となった。穿刺2時間後、症 状はさらに悪化し、SpO2 85 %（マスク8L/分酸素投与下）となったため気管挿管 を行った。来院時と胸腔穿刺1時間後の胸部エックス線写真（別冊No. 17Ａ）と胸部 CT（別冊No. 17Ｂ）とを別に示す。 この患者に最も有効な呼吸管理はどれか。
- A 分離肺換気
- B 持続的陽圧換気〈CPPV〉
- C 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
- D T ピースによる12 L/分酸素投与
- E リザーバー付マスクによる10 L/分酸素投与別 冊No. 17 Ａ、Ｂ
問42
27 歳の女性。突然起こる動悸や息苦しさを主訴に来院した。約1か月前、出勤 時の電車内で突然、動悸と冷や汗が出始め次第に呼吸が荒くなり、｢このまま窒息 して死んでしまうのではないか｣という恐怖感に襲われた。途中の駅で電車を降り たところ、症状は約10 分で軽快した。以後も電車の中と自宅で1回ずつ同様の症 状があった。心電図を含めた精査を行ったが、異常を認めない。どのような場所に いても｢また症状が起きるのではないか｣という心配が続いている。 このような心配が持続する症状はどれか。
- A 心気妄想
- B 自生思考
- C 閉所恐怖
- D 妄想気分
- E 予期不安
問44
54 歳の男性。頭痛と視力低下とを主訴に来院した。2年前の冬にRaynaud 現象 が出現し、1年前に指先に潰瘍が出現したため皮膚科を受診し、全身性強皮症の診 断を受けた。仕事が忙しくて半年間病院を受診していなかったが、頭痛と急な視力 低下が出現したため来院した。脈拍92/分、整。血圧218/120 mmHg。四肢に皮膚 硬化を認める。尿所見：蛋白1＋、潜血1＋。血液所見：赤血球250 万、Hb 7.5 g/dL、Ht 24 %、網赤血球3.0 %、白血球8,200、血小板5万。血液生化学所見： 総蛋白6.9 g/dL、総ビリルビン2.0 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 35 U/L、LD 610 U/L（基準176〜353）、尿素窒素52 mg/dL、クレアチニン4.5 mg/dL。眼底検査で 視神経乳頭の浮腫を認める。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認める。 この患者で認められる所見はどれか。
- A 血清補体低下
- B 血清ASO 上昇
- C 血清M 蛋白上昇
- D 血漿レニン活性低下
- E 血清ハプトグロビン低下
問45
79 歳の男性。胸部エックス線写真の異常陰影を指摘されて来院した。精査のた めに行った胸腹部造影3D-CT（別冊No. 19）を別に示す。 この疾患に対する手術に際し、最も注意すべき合併症はどれか。
- A 髄膜炎
- B 脊髄梗塞
- C 正常圧水頭症
- D 胸郭出口症候群
- E 急性硬膜下血腫別 冊No. 19
問46
60 歳の女性。関節痛を主訴に来院した。2週間前に38 ℃台の発熱が出現した が、自宅近くの医療機関で解熱薬を処方され、数日で解熱した。1週間前に手指、 手関節を中心とした多発関節痛が出現し、持続するため受診した。3週間前に同居 している5歳の孫に発熱と顔面紅斑が出現していたという。体温36.5 ℃。脈拍 76/分、整。血圧128/76 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。両手関節に 圧痛を認める。尿所見：蛋白（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球320 万、Hb 9.8 g/dL、Ht 31 %、白血球2,900（桿状核好中球10 %、分葉核好中球57 %、好酸球2 %、好塩基球1%、単球3%、リンパ球27 %）、血小板12 万。血液生化学所見： AST 68 U/L、ALT 72 U/L、γ-GTP 98 U/L（基準8〜50）。免疫血清学所見：CRP 0.5 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体40 倍（基準20 以下）、CH50 25 U/mL（基準30〜40）、C3 45 mg/dL（基準52〜112）、C4 12 mg/dL（基準16〜51）。 診断のために追加して聴取すべき情報として最も重要なのはどれか。
- A 職業歴
- B 難聴の有無
- C 孫の臨床経過
- D 解熱薬の種類
- E 陰部潰瘍の有無
問47
25 歳の男性。激しい頭痛のために救急車で搬入された。3年前から短時間の動 悸を1日2、3回自覚するようになった。半年前、健診で血圧高値を指摘され、そ の頃から動悸が頻回に出現するようになり、頭痛、前胸部痛および手指の蒼白を伴 うようになった。今朝から激しい頭痛があったため救急車を要請した。既往歴に特 記すべきことはない。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。家族歴として母親に甲状腺 髄様癌の罹患歴がある。身長174 cm、体重52 kg。体温37.5 ℃。心拍数120/分、 整。血圧240/124 mmHg。四肢の冷感を認める。項部硬直やjolt accentuation を認 めない。腹部超音波検査で左側腹部に径12 cm の腫瘤影を認める。心エコー検査 と頭部CT とに異常を認めない。高血圧緊急症を疑い、カルシウム拮抗薬の点滴静 注を行ったが、その後も頭痛と収縮期血圧が200 mmHg 以上の高血圧および頻脈 が持続している。 この時点の対応として正しいのはどれか。
- A 経過観察
- B α 遮断薬投与
- C β 遮断薬投与
- D アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬投与
- E 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉投与
問48
70 歳の男性。健診で検査値の異常を指摘されたため来院した。1年前に脳梗塞 の既往がある。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。血液所 見：赤血球468 万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42 %、白血球12,300（桿状核好中球30 %、 分葉核好中球45 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球17 %）、血小 板253 万。染色体は正常核型である。末梢血塗抹May-Giemsa 染色標本（別冊No. 20Ａ）と骨髄生検のH-E 染色標本（別冊No. 20Ｂ）とを別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- A 骨髄線維症
- B 慢性骨髄性白血病
- C 骨髄異形成症候群
- D 真性赤血球増加症
- E 本態性血小板血症別 冊No. 20 Ａ、Ｂ
問49
45 歳の男性。歩行困難を主訴に来院した。2週間前の起床時に右足背に痛みを 自覚し、その後、右足関節の背屈が困難になった。5日前から左手の示指と中指に 痛みを伴うびりびり感が出現し、昨日から左足関節の背屈も難しくなったため受診 し、入院となった。意識は清明。身長180 cm、体重72 kg。体温37.8 ℃。脈拍 92/分、整。血圧150/72 mmHg。呼吸数14/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知 しない。脳神経に異常を認めない。筋力は上下肢とも近位筋は正常、遠位筋では左 右差のある筋力低下がみられた。四肢の腱反射は全般的に低下し、Babinski 徴候 は陰性。左正中神経領域と右浅腓骨神経領域とに痛みを伴う感覚低下が観察され た。小脳系に異常を認めない。髄膜刺激症候はない。尿所見：蛋白1＋、潜血1 ＋、沈渣に赤血球10〜20/1視野。血液所見：赤血球352 万、Hb 11.8 g/dL、Ht 32 %、白血球12,500（桿状核好中球10 %、分葉核好中球63 %、好酸球1%、好塩基 球1%、単球2%、リンパ球23 %）、血小板18 万。血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.7 mg/dL、血 糖96 mg/dL、HbA1c 5.2 % （基準4.6〜6.2）、Na 136 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 99 mEq/L。免疫血清学所見：CRP 6.2 mg/dL、抗核抗体陰性、MPO-ANCA 62 U/mL（基準3.5 未満）、PR3-ANCA 3.5 U/mL 未満（基準3.5 未満）。胸部エック ス線写真で異常を認めない。入院翌日の夜に下血があり下部消化管内視鏡検査を施 行したところ、上行結腸に潰瘍を認め、生検を行った。生検組織のH-E 染色標本 （別冊No. 21）を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- A 多発性硬化症
- B サルコイドーシス
- C 顕微鏡的多発血管炎
- D Guillain-Barré 症候群
- E 全身性エリテマトーデス〈SLE〉別 冊No. 21
問50
55 歳の女性。黄疸を主訴に自宅近くの医療機関から紹介されて受診した。1年 前に血便と腹痛が出現し、大腸内視鏡検査によって潰瘍性大腸炎と診断された。ま ず副腎皮質ステロイドを投与されたが、効果不十分のため6か月前から抗TNF-α 抗体製剤の投与が開始された。1か月前の前医受診時には血便と腹痛はなく、肝機 能検査は正常で黄疸もなかったが、1週間前に黄疸が出現した。飲酒は機会飲酒。 この6か月間で抗TNF-α 抗体製剤以外、新たに開始された薬剤はない。母親と兄 がB 型肝炎ウイルスのキャリアである。意識は清明。身長152 cm、体重45 kg。 体温36.3 ℃。脈拍64/分、整。血圧116/60 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。 眼球結膜に軽度の黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を 認めない。下肢に浮腫を認めない。血液所見：赤血球325 万、Hb 11.6 g/dL、Ht 31 %、白血球4,300、血小板17 万、PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）。血液生化学所 見：総蛋白6.3 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン4.7 mg/dL、直接ビリ ルビン3.5 mg/dL、AST 1,236 U/L、ALT 1,202 U/L、ALP 352 U/L （基準 115〜359）、γ-GTP 75 U/L（基準8〜50）。1年前の大腸内視鏡検査施行時には HBs 抗原陰性、HCV 抗体陰性であったという。 診断を確定するために最も重要な血液検査項目はどれか。
- A IgM 型HA 抗体
- B HBs 抗原
- C HCV 抗体
- D IgA 型HEV 抗体
- E 抗核抗体
問51
16 歳の男子。呼吸困難のため救急車で搬入された。本日、昼食にパンを食べた 後、体育の授業で長距離走をしている最中に全身の痒み、蕁麻疹と呼吸困難が出現 したため、養護教諭が救急車を要請した。学校の部活動でサッカーをしているが、 練習中や試合中に同様の症状を呈したことはない。また昼食で食べたパンはこれま でにも頻繁に食べているが、同様の症状を呈したことはない。意識は清明。心拍数 102/分、整。血圧92/62 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99 %（マスク5L/分酸素投 与下）。前胸部に膨疹を認める。喘鳴を聴取する。適切な治療の後、症状は改善し た。 この患者の今後の生活指導として適切なのはどれか。
- A サッカーの禁止
- B 長距離走の禁止
- C パンの摂取禁止
- D 宿泊を伴う校外活動の禁止
- E 小麦製品の摂取後2時間の運動禁止
問52
41 歳の男性。生石灰が主成分の薬品を用いた作業中に薬品を顔面に浴び来院し た。矯正視力は両眼とも眼前手動弁。生理食塩液で持続洗眼を10 分間行って、涙 液のpH を試験紙で測定したところ9であった。前眼部写真（別冊No. 22）を別に示 す。 次に行うべき対応はどれか。
- A 抗菌薬点眼
- B 副腎皮質ステロイド点眼
- C 希釈ポビドンヨード点眼
- D 生理食塩液による洗眼続行
- E ホウ酸液による洗眼に変更別 冊No. 22
問53
23 歳の初産婦。妊娠38 週2日に陣痛発来のため入院した。これまでの妊娠経過 は順調であった。午後0時に10 分間隔の規則的な腹痛を自覚して受診した。来院 時の内診で子宮口は3cm 開大、児頭下降度はSP±0cm、卵膜を触知した。経過 観察をしていたところ午後3時に破水し、内診で子宮口は5cm 開大、児頭下降度 はSP＋2cm、2時方向に小泉門を触知した。この時点での胎児心拍数陣痛図（別 冊No. 23）を別に示す。 現時点での対応として適切なのはどれか。
- A 帝王切開
- B 吸引分娩
- C β2 刺激薬投与
- D オキシトシン投与
- E 胎児心拍数陣痛モニターの継続監視別 冊No. 23
問54
32 歳の男性。左大腿の腫瘤を主訴に来院した。3か月前に径6cm の左大腿の腫 瘤に気付き様子をみていたところ、増大して径10 cm となったため受診した。こ れまでの健診で異常は指摘されていない。意識は清明。身長172 cm、体重78 kg。 体温36.3 ℃。脈拍72/分、整。血圧126/78 mmHg。胸腹部に異常を認めない。左 大腿近位内側に弾性硬の腫瘤を触知するが、発赤、腫脹および圧痛はない。皮膚と の可動性は良好だが、深部との可動性は不良である。血液生化学所見に異常を認め ない。左大腿近位MRI のT1 強調像（別冊No. 24Ａ）とT2 強調像（別冊No. 24Ｂ）と を別に示す。 最も可能性が高いのはどれか。
- A 膿 瘍
- B 粉 瘤
- C 脂肪腫
- D 悪性軟部腫瘍
- E ガングリオン別 冊No. 24 Ａ、Ｂ
問55
35 歳の男性。アジ、イカなどの刺身を食べた後に出現した上腹部痛を主訴に来 院した。生来健康である。意識は清明。身長170 cm、体重66 kg。体温36.1 ℃。 脈拍64/分、整。血圧118/78 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。 心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、心窩部に圧痛を認めるが、反跳 痛と筋性防御とを認めない。便通に異常はない。緊急上部消化管内視鏡像（別冊No. 25）を別に示す。 この疾患について正しいのはどれか。
- A 夏季に多い。
- B 腸での発症が多い。
- C 魚類摂取後24 時間以降に発症する。
- D プロトンポンプ阻害薬が有効である。
- E 病態には即時型アレルギー反応が関与する。別 冊No. 25
問57
48 歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。同行した家人によると、3 年前からかかりつけ医で2型糖尿病の内服治療を受けている。喫煙歴はないが、毎 日缶ビール500 mL を1、2本程度飲むという。昨日は糖尿病の薬を普段通りに内 服し、夕食時に缶ビール3本に加えて日本酒2合を飲んで就寝した。朝になっても 起きてこないので家人が様子を見に行ったところ反応がおかしかったので救急車を 要請した。意識レベルはJCSⅡ-20。身長170 cm、体重81 kg。体温35.7 ℃。心拍 数92/分、整。血圧156/98 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99 %（room air）。家人が 持参してきていたお薬手帳（別冊No. 27）を別に示す。 血糖に加えて、まず確認すべき血液検査項目はどれか。
- A 乳 酸
- B ケトン体
- C インスリン
- D アルコール
- E 血清浸透圧別 冊No. 27
問58
56 歳の男性。4か月前から物忘れが目立ち始め、2か月前から怒りっぽくなっ たため心配した家人に連れられて受診した。意識は清明。身長172 cm、体重56 kg。体温36.2 ℃。脈拍68/分、整。Mini-Mental State Examination〈MMSE〉は13 点（30 点満点）で、検査中に数回にわたって｢もうやめろ｣という発言があった。瞳 孔径は両側1mm で対光反射は消失、輻湊反射は保たれており、Argyll Robertson 瞳孔を呈している。その他の脳神経に異常を認めない。筋力低下はない。腱反射は 四肢で亢進し、Babinski 徴候は両側陽性。感覚系と小脳系とに異常を認めない。 髄膜刺激症候は陰性。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。脳脊髄液所 見：初圧270 mmH2O（基準70〜170）、細胞数58/mm3（基準0〜2）（単核球100 %）、蛋白210 mg/dL（基準15〜45）、糖72 mg/dL（同時血糖118 mg/dL）。 脳脊髄液の検査項目で追加すべきなのはどれか。
- A タウ蛋白
- B TPHA 反応
- C β-D-グルカン
- D JC ウイルス抗体
- E オリゴクローナルバンド
問59
60 歳の男性。動悸を主訴に来院した。以前から時々脈が欠けるのを自覚してい たが、症状が強くないので様子をみていた。2日前に熱めの湯船につかったとこ ろ、いつもとは違う持続する動悸を自覚した。動悸は突然始まり、脈を確認すると 規則的ではなくバラバラに乱れて速く打つ感じだったという。洗い場の座椅子で休 んでいたところ、約2分で症状は改善した。めまいや冷汗、眼前暗黒感などの症状 は伴わなかった。このような症状は初めてで、その後繰り返すことはなかったが、 家族が心配したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。体温36.6 ℃。脈 拍68/分、整。血圧142/88 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。心音と 呼吸音とに異常を認めない。 入浴時に生じた動悸の原因として最も可能性が高いのはどれか。
- A 心室頻拍
- B 心室細動
- C 上室性期外収縮
- D 発作性心房細動
- E 発作性上室性頻拍
問60
68 歳の男性。白血球数増加の精査を目的に来院した。4年前から風邪をひきや すくなった。右頸部に径1.5 cm のリンパ節1個と左肘部に径2cm のリンパ節1 個とを触知する。脾を左肋骨弓下に4cm 触知する。血液所見：赤血球302 万、Hb 9.2 g/dL、Ht 30 %、白血球30,500（桿状核好中球3%、分葉核好中球3%、単球6 %、リンパ球88 %）、血小板19 万。血液生化学所見：IgG 320 mg/dL （基準 960〜1,960）、IgA 34 mg/dL（基準110〜410）、IgM 46 mg/dL（基準65〜350）。末 梢白血球表面抗原はCD5、CD 20 及びCD 23 が陽性である。血清蛋白電気泳動で M 蛋白を認めない。末梢血塗抹May-Giemsa 染色標本（別冊No. 28）を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- A マクログロブリン血症
- B 慢性リンパ性白血病
- C 急性リンパ性白血病
- D 成人T 細胞白血病
- E 慢性骨髄性白血病別 冊No. 28
問61
83 歳の男性。高血圧症のために定期的に受診している。10 年前に高血圧症と診 断され、カルシウム拮抗薬とアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬とを内服し ている。介護保険では要支援2の判定を受けており、週2回デイサービスに通って いる。服薬アドヒアランスは良好であり、めまい、ふらつきなどの症状はない。身 長162 cm、体重53 kg。脈拍72/分、整。診察室で測定した血圧144/74 mmHg。 心音と呼吸音とに異常を認めない。下肢に浮腫を認めない。患者が記録した最近2 週間の家庭血圧（別冊No. 29）を別に示す。 この患者に対する対応で適切なのはどれか。
- A 利尿薬の追加
- B β 遮断薬の追加
- C 現在の投薬内容を継続
- D カルシウム拮抗薬の減量
- E アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬の増量別 冊No. 29
問62
52 歳の男性。両側の肺腫瘤を指摘されて来院した。2年前にS 状結腸癌のため 他院で手術を受けており、2日前に経過観察のため行われた胸部CT で肺野に結節 影が認められたため紹介されて受診した。喫煙は20 本/日を23 年間。意識は清明。 身長175 cm、体重90 kg。体温36.8 ℃。脈拍92/分、整。血圧132/82 mmHg。呼 吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見： 赤血球456 万、Hb 14.3 g/dL、Ht 44 %、白血球6,500、血小板18 万。血液生化学 所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン4.3 g/dL、総ビリルビン0.3 mg/dL、AST 19 U/L、ALT 40 U/L、LD 124 U/L（基準176〜353）、クレアチニン0.7 mg/dL、 Na 144 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 110 mEq/L、CEA 6.5 ng/mL（基準5.0 以下）。 CRP 0.1 mg/dL。呼吸機能所見：VC 4.57 L、%VC 120 %、FEV1 3.81 L、FEV1% 84 %。心電図に異常を認めない。肺野条件の胸部CT（別冊No. 30）を別に示す。S 状結腸に再発はなく、全身検索でも胸部CT で確認された病変以外に異常を認めな かった。 治療として最も適切なのはどれか。
- A 放射線化学療法
- B 抗癌化学療法
- C 放射線療法
- D 手術療法
- E 免疫療法別 冊No. 30
問63
57 歳の男性。食欲不振と肝機能障害のために入院中である。20 歳台から連日日 本酒3合を飲んでいたが、仕事に支障をきたすことはなかった。3年前から飲酒量 がさらに増加し、毎日5合以上飲むようになった。1週間前から全身倦怠感を自覚 し、仕事を休み始めた。それでも飲酒を続けていたが、3日前に著しい食欲不振で 食事を摂れなくなったため外来受診し、血液検査で肝機能障害が認められて入院す ることになった。入院時から夜間不眠があり、入院2日目から落ち着きなく歩き回 り、夜間には｢動物が壁を這っている｣と訴えて不穏になった。このとき手指の粗大 な振戦および著明な発汗がみられ、自分が入院していることが分からない様子であ った。入院時の頭部CT で異常を認めなかった。 まず投与すべき薬剤として適切なのはどれか。2つ選べ。
- A 抗酒薬
- B ジアゼパム
- C ビタミンB 群
- D イミプラミン
- E レボドパ〈L-dopa〉
問64
55 歳の男性。胸痛を主訴に来院した。1週間前から左下の歯痛を自覚していた。 痛みは徐々に増強し、3日前から痛みが頸部へ広がり、2日前に胸痛も出現したた め受診した。意識は清明。体温37.5 ℃。脈拍96/分、整。血圧98/62 mmHg。呼 吸数24/分。右胸部で呼吸音が減弱している。血液所見：赤血球482 万、白血球 14,500（桿状核好中球32 %、分葉核好中球54 %、単球5%、リンパ球9%）、血小 板11 万。血液生化学所見：AST 61 U/L、ALT 69 U/L、尿素窒素27 mg/dL、ク レアチニン1.2 mg/dL。CRP 36 mg/dL。縦隔条件の頸部CT（別冊No. 31Ａ）、胸 部CT（別冊No. 31Ｂ）及び矢状断再構成CT（別冊No. 31Ｃ）を別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- A 抗菌薬投与
- B ドレナージ
- C 放射線治療
- D 抗癌化学療法
- E 副腎皮質ステロイド投与別 冊No. 31 Ａ〜Ｃ
問65
68 歳の女性。4回経産婦。外陰部の腫瘤感と歩行困難とを主訴に来院した。5 年前から夕方に腟入口部に径3cm の硬い腫瘤を触れるようになり指で還納してい た。1年前から還納しにくくなり、歩行に支障をきたすようになった。身長150 cm、体重58 kg。体温36.5 ℃。脈拍72/分、整。血圧134/88 mmHg。呼吸数 18/分。腹部は軽度膨満、軟で、腫瘤を触知しない。腹部超音波検査で子宮体部に 異常を認めないが、子宮頸部は6cm に延長している。いきみによって、子宮腟部 は下降して腟外に達する。血液生化学所見に異常を認めない。 対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
- A 手 術
- B 放射線照射
- C ペッサリー挿入
- D 抗コリン薬投与
- E 自己還納法指導
問66
70 歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。3年前から労作時の息切れ を自覚し、徐々に増悪するため受診した。夜間睡眠中には自覚症状はない。43 歳 時に心房中隔欠損症の手術歴がある。気管支喘息の既往はない。喫煙は20 本/日を 47 年間。3年前から禁煙している。体温36.4 ℃。脈拍72/分、整。血圧134/70 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %（room air）。6分間歩行試験ではSpO2 の最低値 は91 % であった。胸部聴診では呼吸音は減弱し、軽度のrhonchi を聴取する。心 エコー検査では、左室駆出率は保たれ推定肺動脈圧の上昇も認めない。呼吸機能所 見：VC 3.40 L、%VC 92 %、FEV1 1.30 L、FEV1% 38 %。胸部エックス線写真 （別冊No. 32Ａ）と胸部CT （別冊No. 32Ｂ）とを別に示す。 初期治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- A 抗菌薬の投与
- B 在宅酸素療法
- C 副腎皮質ステロイド吸入薬の投与
- D 長時間作用性吸入β2 刺激薬の投与
- E 長時間作用性吸入抗コリン薬の投与別 冊No. 32 Ａ、Ｂ
問67
56 歳の男性。胸背部痛のため救急車で搬入された。本日、事務仕事中に突然の 胸背部痛を訴えた後、意識消失した。意識は数秒で回復したが胸背部痛が持続する ため、同僚が救急車を要請した。意識は清明。身長163 cm、体重56 kg。体温 36.2 ℃。心拍数92/分、整。血圧（上肢）右194/104 mmHg、左198/110 mmHg。 呼吸数24/分。SpO2 100 %（マスク10 L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を 認めない。神経学的所見に異常を認めない。血液所見：白血球21,000。血液生化 学所見：AST 15 U/L、ALT 15 U/L、LD 261 U/L （基準176〜353）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸6.4 mg/dL、血糖115 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 107 mEq/L、心筋トロポニンT 陰性。心電図に異常を 認めない。胸部造影CT（別冊No. 33）を別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- A 血腫除去術
- B 心囊ドレナージ
- C 人工血管置換術
- D 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉
- E カルシウム拮抗薬の持続点滴静注による降圧別 冊No. 33
問68
35 歳の女性。職場の健康診断で肝機能検査の異常を指摘されて来院した。自覚 症状はない。昨年も同様の指摘をされたがそのままにしていた。飲酒は機会飲酒。 常用薬はなく、自然食品やサプリメントも服用していない。身長163 cm、体重56 kg。体温36.3 ℃。脈拍56/分、整。血圧116/62 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに 異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。下肢 に浮腫を認めない。血液所見：赤血球325 万、Hb 12.0 g/dL、Ht 32 %、白血球 5,300、血小板27 万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン4.3 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 36 U/L、ALT 42 U/L、ALP 852 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 542 U/L（基準8〜50）、空腹時血糖 85 mg/dL、HbA1c 5.4 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール254 mg/dL、トリグ リセリド95 mg/dL。HBs 抗原陰性、HCV 抗体陰性。 考えられるのはどれか。2つ選べ。
- A 急性胆管炎
- B 自己免疫性肝炎
- C 原発性硬化性胆管炎
- D 原発性胆汁性胆管炎
- E 非アルコール性脂肪性肝炎
問69
4歳の女児。手掌の発疹を主訴に父親に連れられて来院した。全身状態は良好で ある。保育園で同様の発疹を呈する児がいるという。来院時の手の写真（別冊No. 34）を別に示す。 診断確定のため観察する必要がある部位はどれか。2つ選べ。
- A 咽 頭
- B 足 底
- C 外陰部
- D 前額部
- E 前胸部別 冊No. 34
問70
54 歳の女性。7時間前から心窩部痛を自覚したため救急外来を受診した。意識 は清明。体温38.5 ℃。脈拍80/分、整。血圧154/94 mmHg。腹部は平坦で、右季 肋部に圧痛を認める。血液所見：赤血球433 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 42 %、白血球 12,400、血小板17 万。血液生化学所見：アルブミン4.5 g/dL、AST 24 U/L、 ALT 18 U/L、LD 161 U/L （基準176〜353）、ALP 350 U/L （基準115〜359）、 γ-GTP 94 U/L （基準8〜50）、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL。 CRP 13 mg/dL。腹部造影CT（別冊No. 35）を別に示す。 この患者に対する処置として適切なのはどれか。2つ選べ。
- A 結腸切除術
- B 胆囊摘出術
- C イレウス管留置
- D 経皮経肝胆囊ドレナージ術
- E 内視鏡的乳頭括約筋切開術別 冊No. 35
問71
64 歳の女性。乳がん検診のマンモグラフィで異常を指摘され来院した。左乳房 に長径約2cm の腫瘤を触知する。腫瘤は境界不明瞭で硬く圧痛を認めない。乳頭 からの分泌物を認めない。マンモグラム（別冊No. 36）を別に示す。 次に行うべき検査はどれか。2つ選べ。
- A 血管造影
- B 乳管造影
- C 経皮的針生検
- D 乳房超音波検査
- E 骨シンチグラフィ別 冊No. 36
問72
82 歳の女性。筋肉痛を主訴に来院した。2週間前の朝に、急に頸部、肩甲部、 腰部、殿部および大腿部に筋肉痛とこわばりを自覚し、起き上がりが困難になり、 症状が持続するため受診した。意識は清明。体温37.8 ℃。脈拍84/分、整。血圧 148/86 mmHg。尿所見：蛋白（－）、潜血（－）。赤沈110 mm/1時間。血液所見： 赤血球312 万、Hb 9.8 g/dL、Ht 30 %、白血球10,200、血小板43 万。血液生化学 所見：総蛋白5.9 g/dL、AST 29 U/L、ALT 28 U/L、LD 321 U/L （基準 176〜353）、CK 38 U/L （基準30〜140）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 15 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗 体陰性。 この患者で注意すべき合併症を示唆する症状はどれか。2つ選べ。
- A 複 視
- B 盗 汗
- C 頭 痛
- D 網状皮斑
- E Raynaud 現象
問73
53 歳の男性。3か月前から持続する上腹部痛を主訴に来院した。25 歳ごろから アルコールを多飲している。上腹部に圧痛を認める。血液生化学所見：総ビリルビ ン1.0 mg/dL、AST 84 U/L、ALT 53 U/L、ALP 258 U/L（基準115〜359）、 γ-GTP 110 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ215 U/L（基準37〜160）、空腹時血糖 278 mg/dL、HbA1c 9.6 %（基準4.6〜6.2）、CA19-9 32 U/mL（基準37 以下）。腹 部CT（別冊No. 37Ａ）とMRCP （別冊No. 37Ｂ）とを別に示す。 この患者への指導として適切なのはどれか。2つ選べ。
- A 禁 酒
- B 水分制限
- C 脂肪制限食
- D 蛋白制限食
- E 高エネルギー食別 冊No. 37 Ａ、Ｂ
問74
32 歳の女性。乾性咳嗽を主訴に来院した。5年前から毎年、2月から5月まで の間に乾性咳嗽を自覚していたが、今年も2月から同様の症状が出現したため受診 した。アレルギー性鼻炎の既往がある。喫煙歴はない。体温36.8 ℃。脈拍72/分、 整。血圧120/60 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 99 %（room air）。呼吸音に異常を認 めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。 次に行うべき検査として適切なのはどれか。2つ選べ。
- A 胸部CT
- B 気管支鏡検査
- C 動脈血ガス分析
- D スパイロメトリ
- E 喀痰中好酸球比率算定
問75
24 歳の女性。発熱と左下腿の浮腫とを主訴に来院した。1年前から海水浴やス キーに行った際に顔面の紅斑が出現した。1か月前から37 ℃台の発熱と顔面紅斑 が持続し、1週間前から左下腿の浮腫を自覚したため受診した。体温37.5 ℃。脈 拍80/分、整。血圧124/76 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 98 %（room air）。頰部と 爪周囲とに紅斑を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。両手関節と肘関節と に圧痛を認める。左下腿部の腫脹と把握痛とを認める。尿所見：蛋白（±）、潜血1 ＋、沈渣に赤血球5〜10/1視野、白血球1〜4/1視野、細胞円柱を認めない。血液 所見：赤血球330 万、Hb 10.5 g/dL、Ht 32 %、白血球3,200（桿状核好中球20 %、 分葉核好中球45 %、好酸球2%、好塩基球1%、単球3%、リンパ球29 %）、血小 板12 万、PT-INR 1.1（基準0.9〜1.1）、APTT 44.5 秒（基準対照32.2）、D ダイマ ー6.5 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：総蛋白7.4 g/dL、アルブミン 4.0 g/dL、CK 52 U/L （基準30〜140）、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.2 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗 体2,560 倍（基準20 以下）、抗dsDNA 抗体107 IU/mL （基準12 以下）、CH50 17 U/mL（基準30〜40）、C3 32 mg/dL（基準52〜112）、C4 7 mg/dL（基準16〜51）。 心電図、胸部エックス線写真および心エコー検査で異常を認めない。 次に行うべき検査はどれか。2つ選べ。
- A 腎生検
- B 下肢の筋生検
- C 抗Jo-1 抗体測定
- D 下肢静脈超音波検査
- E 抗カルジオリピン抗体測定
出典
- 厚生労働省「第112回医師国家試験問題および正答について」（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp180511-01.html）を加工して作成