医師国家試験 2017年 F（第111回） 問題

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次の文を読み、26、27 の問いに答えよ。 52 歳の女性。耳鳴りを主訴に夫に伴われて来院した。 現病歴　：　2か月前から毎晩就寝時に心臓の鼓動が耳や頭の中でドクドクと響くよ うに感じ、次第に寝付けなくなった。耳鼻咽喉科を受診したところ｢耳鏡検査や聴 力検査に異常はないので様子をみるように｣と説明された。その後も改善がみられ ないため脳神経外科を受診したが｢診察で神経学的所見に異常はなく脳血管障害の 可能性は低いので再診は必要ない｣と説明された。循環器内科も受診したが｢心電図 の異常もないので心臓の病気は心配しなくてもよい｣と説明された。症状が改善し ないため総合診療科を受診した。 既往歴　：　48 歳から高血圧症で降圧薬を内服中。 生活歴　：　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴　：　父親が脳出血で死亡。 現　症　：　意識は清明。身長156 cm、体重54 kg。体温36.8 ℃。脈拍84/分、整。 血圧148/88 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜と に異常を認めない。対光反射は正常。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺腫 と頸部リンパ節とを触知しない。頸動脈に雑音を聴取しない。心音と呼吸音とに異 常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 再び面接を行った。 医師　①｢あなたの症状についてご家族からもお話を伺えますか｣ 患者　｢はい、後で待合室にいる主人から聞いていただければと思います｣ 医師　②｢あなたの症状についてご主人はどのように考えていると思いますか｣ 患者　｢私の体調不良は気になっている様子です｣ 医師　③｢最初に耳鼻咽喉科を受診されたのですね｣ 患者　｢はい、最初は耳のせいかと思っていました｣ 医師　④｢いろいろ診てもらった結果、耳鳴りの原因は何だと思いますか｣ 患者　｢私は血圧が高く父も脳出血だったので、脳に異常がないか不安です｣ 医師　⑤｢しばらく様子をみてはどうかと思いますが、いかがですか｣ 患者　｢やはり脳の異常が心配です｣

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次の文を読み、28、29 の問いに答えよ。 62 歳の男性。右下肢の痛みを主訴に来院した。 現病歴　：　半年前から散歩の際に右下肢の疲れやすさを自覚していた。1か月前か ら15 分程度の平地歩行で右下肢の痛みが出現するようになった。しばらく立ち止 まっていると痛みが軽快して再び歩くことができた。様子をみていたが同様の症状 が続くため受診した。 既往歴　：　45 歳から高血圧症、脂質異常症および高尿酸血症。55 歳から心房細動。 57 歳から逆流性食道炎。アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、スタチン 〈HMG-CoA 還元酵素阻害薬〉、尿酸排泄促進薬、抗凝固薬およびプロトンポンプ 阻害薬を処方されている。 生活歴　：　喫煙は30 本/日を42 年間。飲酒はビール500 mL/日を42 年間。営業職 で外食が多い。 家族歴　：　父親が82 歳で大動脈瘤破裂。母親が84 歳で脳梗塞。 現　症　：　意識は清明。身長172 cm、体重82 kg。体温36.2 ℃。脈拍92/分、整。 血圧は右上腕で142/92 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と 眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。両頸部および両鎖骨上部 に血管雑音を聴取しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、 肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取する。腹部大動脈の拍動を触知しない。両鼠径 部に血管雑音を聴取しない。四肢末梢に皮膚潰瘍を認めない。 検査所見　：　尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤 血球537 万、Hb 17.4 g/dL、Ht 54 %、白血球6,300、血小板22 万、PT-INR 2.1 （基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.4 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビ リルビン1.0 mg/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 18 U/L、 LD 182 U/L （基準176〜353）、ALP 320 U/L （基準115〜359）、γ-GTP 142 U/L （基 準8〜50）、CK 120 U/L（基準30〜140）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、尿酸7.2 mg/dL、血糖108 mg/dL、総コレステロール278 mg/dL、トリ グリセリド356 mg/dL、HDL コレステロール48 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 98 mEq/L。

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次の文を読み、30、31 の問いに答えよ。 61 歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。 現病歴　：　1週間前から立ち上がるときにふらつきがあった。意識が薄らぐように 感じるが消失することはない。悪心、胸痛、呼吸困難、動悸、頭痛、耳鳴り及び難 聴はない。この数日ふらつきがひどくなっていることに加え、2日前から便が黒色 になっているため、心配して受診した。 既往歴　：　42 歳から脂質異常症。55 歳時に心筋梗塞。スタチン〈HMG-CoA 還元 酵素阻害薬〉とアスピリンを処方されている。 生活歴　：　喫煙は55 歳まで40 本/日を35 年間。飲酒歴はない。保険会社の支店長 で仕事量は多いが人間関係は良好である。運動をする時間はないという。 家族歴　：　独身。父親は心筋梗塞で死亡。母親は健康である。妹が脂質異常症。 現　症　：　意識は清明。身長175 cm、体重82 kg。体温36.8 ℃。仰臥位脈拍 80/分、立位脈拍88/分、整。仰臥位血圧146/86 mmHg、立位血圧122/80 mmHg。 呼吸数20/分。SpO2 98 %（room air）。皮膚は正常。眼瞼結膜は貧血様だが、眼球 結膜に黄染を認めない。口腔内は湿潤している。頸静脈の怒張を認めない。頸部血 管雑音を聴取しない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに 異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めな い。眼振を認めない。指鼻試験陰性、Romberg 徴候陰性。四肢の筋力に異常を認 めない。腱反射は正常。