医師国家試験 2017年 D（第111回） 問題

問1

食物アレルギーで正しいのはどれか。

• A アトピー性皮膚炎と関係ない。
• B 消化管アレルギーはIgE を介して発症する。
• C 口腔アレルギー症候群は乳児期から発症する。
• D 即時型食物アレルギーの原因として最も多いのは鶏卵である。
• E 食物依存性運動誘発アナフィラキシーは乳児期から発症する。

問2

白内障の手術場面（別冊No. 1）を別に示す。 行っている操作はどれか。

• A 硝子体切除
• B 縮瞳薬注入
• C 水晶体前囊切開
• D 水晶体乳化吸引
• E 眼内レンズ挿入別　冊No. 1

問3

身体依存が最も形成されやすいのはどれか。

• A 覚醒剤
• B ニコチン
• C 有機溶剤
• D オピオイド
• E カフェイン

問4

吸気に最も関与している筋はどれか。

• A 僧帽筋
• B 横隔膜
• C 内腹斜筋
• D 胸鎖乳突筋
• E 気道平滑筋

問5

食道亜全摘術後の再建臓器として最も使用されるのはどれか。

• A 胃
• B 大　腸
• C 小　腸
• D 筋皮弁
• E 人工食道

問6

腹部造影CT（別冊No. 2）を別に示す。 対応として適切なのはどれか。

• A 外科手術
• B 動脈塞栓術
• C イレウス管留置
• D 穿刺ドレナージ
• E 内視鏡的整復術別　冊No. 2

問7

手根管症候群で筋力低下がみられるのはどれか。

• A 方形回内筋
• B 母指内転筋
• C 短母指伸筋
• D 短母指外転筋
• E 第一背側骨間筋

問8

高齢者で初発するてんかんの原因として最も頻度が高い変性疾患はどれか。

• A 多系統萎縮症
• B 前頭側頭型認知症
• C Lewy 小体型認知症
• D Alzheimer 型認知症
• E 筋萎縮性側索硬化症〈ALS〉

問9

胎盤機能不全が原因の胎児発育不全で、最も早期から発育が抑制されるのはどれ か。

• A 頭　部
• B 心　臓
• C 肝　臓
• D 副　腎
• E 肺

問10

感染症法に基づき、すべての医師がすべての患者の発生について届出を行うのは どれか。

• A 水　痘
• B 梅　毒
• C 突発性発疹
• D 伝染性紅斑
• E 性器ヘルペス

問11

ワルファリンについて正しいのはどれか。

• A 直接トロンビン阻害薬である。
• B プロテインC の作用を増強する。
• C 納豆はワルファリンの作用を増強する。
• D 重篤な肝障害の患者では効果が減弱する。
• E 薬効のモニタリングにPT-INR を用いる。

問12

続発性無月経の原因となりにくいのはどれか。

• A 過度の体重増加
• B 全身放射線照射
• C 全身性消耗性疾患
• D 低プロラクチン血症
• E 過度のスポーツトレーニング

問13

Guillain-Barré 症候群の治療法として適切なのはどれか。2つ選べ。

• A 血漿交換
• B アシクロビル点滴
• C ステロイドパルス療法
• D 免疫グロブリン製剤投与
• E ベンジルペニシリン〈ペニシリンG〉点滴

問14

HTLV-1 について正しいのはどれか。2つ選べ。

• A レトロウイルスである。
• B CD8陽性T 細胞に感染する。
• C 感染経路は母乳がほとんどである。
• D 感染者は日本では東日本地域が多い。
• E 感染から成人T 細胞白血病の発症までの期間は5年以内である。

問15

味覚を支配するのはどれか。2つ選べ。

• A 三叉神経
• B 顔面神経
• C 舌咽神経
• D 副神経
• E 舌下神経

問16

嘔吐の後に急に発症するのはどれか。2つ選べ。

• A 食道アカラシア
• B 特発性食道破裂
• C Bochdalek 孔ヘルニア
• D 機能性ディスペプシア
• E Mallory-Weiss 症候群

問17

チロシンキナーゼ阻害薬が適応である疾患はどれか。2つ選べ。

• A 慢性骨髄性白血病
• B 本態性血小板血症
• C 慢性リンパ性白血病
• D 急性前骨髄球性白血病
• E Philadelphia 染色体陽性急性リンパ性白血病

問18

乳び胸の治療はどれか。3つ選べ。

• A 胸管結紮術
• B 利尿薬の投与
• C 抗菌薬の投与
• D 胸腔ドレナージ
• E 絶食とし中心静脈栄養

問19

放射線治療について正しいのはどれか。3つ選べ。

• A 乳房温存術後には予防照射を行う。
• B 陽子線はブラッグピークを形成する。
• C 低酸素状態の癌は放射線感受性が高い。
• D I-131 内用療法は前立腺癌に用いられる。
• E 粒子線治療では主に陽子線が用いられる。

問20

38 歳の女性。3回経妊3回経産婦。月経痛を主訴に来院した。30 歳ごろから 徐々に月経時の下腹部痛と腰痛が強くなってきた。月経周期は28 日型、整、持続 7日間。内診で子宮は腫大、弾性硬で圧痛はない。Douglas 窩に圧痛を認めない。 身長156 cm、体重55 kg。体温36.5 ℃。脈拍72/分、整。血圧110/58 mmHg。血 液所見：赤血球350 万、Hb 9.1 g/dL、白血球5,500、血小板22 万。骨盤部MRI のT2 強調矢状断像（別冊No. 3）を別に示す。 診断はどれか。

• A 子宮筋腫
• B 子宮肉腫
• C 子宮頸癌
• D 子宮腺筋症
• E 子宮内膜癌別　冊No. 3

問21

47 歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。以前から1か月に2回程度 の5分ほど続く動悸を自覚しており、2年前の健康診断でWPW 症候群を指摘さ れていたが、医療機関は受診していなかった。本日20 時ごろに突然意識を失って 倒れたため、家族が救急車を要請した。脈は微弱（頻脈）。意識レベルはJCSⅠ-30。 心拍数172/分。血圧64/48 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 92 %（リザーバー付マス ク10 L/分酸素投与下）。顔色は不良である。2年前の心電図（別冊No. 4Ａ）と今 回の心電図（別冊No. 4Ｂ）とを別に示す。 次に行うべき処置はどれか。

• A α 遮断薬投与
• B β 遮断薬投与
• C ジギタリス投与
• D カテコラミン投与
• E カルディオバージョン別　冊No. 4　Ａ、Ｂ

問22

79 歳の女性。人間ドックの腹部超音波検査で脂肪肝と肝の占拠性病変とを指摘 されたため来院した。飲酒歴はない。意識は清明。身長152 cm、体重65 kg。体温 36.2 ℃。脈拍64/分、整。血圧120/60 mmHg。眼球結膜に黄染を認めない。心音 と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所 見：赤血球479 万、Hb 14.1 g/dL、Ht 42 %、白血球5,400、血小板12 万、PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン4.3 g/dL、総 ビリルビン0.6 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 61 U/L、ALT 69 U/L、 LD 171 U/L （基準176〜353）、ALP 271 U/L （基準115〜359）、γ-GTP 121 U/L （基 準8〜50）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、総コレステロール 261 mg/dL、トリグリセリド190 mg/dL、HDL コレステロール37 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。胸部エックス線写真 で異常を認めない。EOB 造影MRI（別冊No. 5Ａ〜Ｃ）を別に示す。 考えられるのはどれか。

• A 肝囊胞
• B 肝膿瘍
• C 肝血管腫
• D 肝細胞癌
• E 肝脂肪腫別　冊No. 5　Ａ、Ｂ、Ｃ

問23

20 歳の男性。右上下肢伸展位と右共同偏視が出現した後、全身けいれん発作が 出現したため救急車で搬入された。意識レベルはGCS 7（E2V2M3）。来院時も右上 下肢の強直間代性けいれんが持続している。体温38.2 ℃。心拍数96/分、整。血 圧158/96 mmHg。呼吸数32/分。SpO2 98 %（鼻カニューラ2 L/分酸素投与下）。 第一選択となる薬剤はどれか。

• A ジアゼパム
• B ミダゾラム
• C フェニトイン
• D カルバマゼピン
• E プロポフォール

問24

18 歳の女子。これまでに一度も月経がないことを主訴に来院した。身長144 cm、体重48 kg。脈拍84/分、整。血圧110/76 mmHg。首の両側の皮膚が広く、 余っているように見える。上肢は肘から遠位が外反している。外陰は女性型。腹部 超音波検査で子宮は小さく卵巣は確認できない。乳房はTannerⅠ度。陰毛は TannerⅡ度。血液生化学所見：LH 34 mIU/mL（基準1.8〜7.6）、FSH 39 mIU/mL （基準5.2〜14.4）、エストラジオール10 pg/mL（基準25〜75）。心エコー検査で大 動脈基部に拡大を認めない。 適切な治療はどれか。

• A エストロゲン・プロゲスチン療法
• B ゴナドトロピン療法
• C プロゲスチン療法
• D クロミフェン療法
• E エストロゲン療法

問25

28 歳の女性。3週間前から続く鼻汁と鼻閉とを主訴に来院した。3日前に症状 が悪化し、両側頰部の鈍痛と38 ℃台の発熱が出現した。職業は保育士。身長163 cm、体重54 kg。体温37.8 ℃。脈拍84/分、整。血圧122/70 mmHg。副鼻腔エッ クス線写真で両側上顎洞に濃い陰影を認める。咽頭と鼻腔の内視鏡像（別冊No. 6 Ａ、Ｂ）を別に示す。 治療を開始する際に必要な検査はどれか。

• A CRP
• B 細菌培養検査
• C 末梢血好酸球数
• D 血清抗原特異的IgE
• E インフルエンザウイルス迅速抗原検査別　冊No. 6　Ａ、Ｂ

問26

26 歳の男性。健康診断で蛋白尿と血尿とを指摘されて来院した。数年前から尿 潜血を指摘されていたがそのままにしていた。血圧120/76 mmHg。尿所見：蛋白 2＋、潜血2＋、沈渣に変形赤血球と赤血球円柱とを認める。血液所見：尿素窒素 16 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL。腹部超音波検査で異常を認めない。 次に行うべき検査はどれか。

• A 膀胱鏡
• B 腎生検
• C 腹部CT
• D 腎動脈造影
• E レノグラム

問28

23 歳の男性。めまい、右難聴および右耳鳴りを主訴に4日前から入院中である。 5日前に海外旅行から帰国した。4日前の起床時に右耳でパチンという音がした直 後から急に浮動感、右難聴および右耳鳴りが出現した。様子をみていたが軽快しな いため同日の午後に受診した。来院時、純音聴力検査で右軽度感音難聴を認めた。 頭位変換眼振検査で左向きの水平自発眼振を認めた。右外耳道を加圧すると右向き 水平眼振を認めた。即日入院となりベッド上安静で副腎皮質ステロイドと抗めまい 薬が投与されたが症状は改善せず、悪心と嘔吐とを伴うめまいは増悪している。本 日の純音聴力検査では聴力がさらに低下しており右高度感音難聴を認める。入院時 と本日（入院4日目）のオージオグラム（別冊No. 8）を別に示す。 診断はどれか。

• A Ménière 病
• B 突発性難聴
• C 外リンパ瘻
• D 聴神経腫瘍
• E 上半規管裂隙症候群別　冊No. 8

問30

4か月の乳児。嘔吐、血便および活気不良のため母親に連れられて来院した。2 日前の朝から便がゆるく哺乳不良であった。昨日の朝に自宅近くの診療所を受診し 安静を指示されていた。今朝から嘔吐が続き顔色も悪く、ぐったりして血便がみら れたため夕刻に受診した。呼びかけには眼を開けるが、すぐに閉じてしまう。体温 37.8 ℃。脈拍160/分（微弱）、整。血圧70/50 mmHg。呼吸数40/分で浅い。SpO2 96 %（マスク2L/分酸素投与下）。毛細血管再充満時間3秒と延長している。栄養 状態は良好。顔面は蒼白。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨満し、筋性 防御を認める。血液所見：赤血球426 万、Hb 12.3 g/dL、Ht 35 %、白血球16,000 （桿状核好中球17 %、分葉核好中球53 %、好酸球1%、好塩基球0%、単球6%、 リンパ球23 %）、血小板17 万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン 3.6 g/dL、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 10 mg/dL。急速輸液を開始した。腹部超音波像（別 冊No. 10）を別に示す。 次に行う治療はどれか。

• A 浣　腸
• B 緊急手術
• C 昇圧薬投与
• D 利尿薬投与
• E 非観血的整復別　冊No. 10

問31

55 歳の女性。関節リウマチの治療のため来院した。半年前から両側の手指、手 関節および膝関節の痛みを自覚していた。自宅近くの医療機関で活動性の高い関節 リウマチと診断され、治療のため紹介されて受診した。肝機能に異常を認めない。 HBs 抗原とHBs 抗体は陰性である。抗リウマチ薬を投与することとした。 投与前に追加して、まず測定すべきなのはどれか。

• A HBc 抗原
• B HBc 抗体
• C HBe 抗原
• D HBe 抗体
• E HBV-DNA

問32

6か月の乳児。呼吸不全のため来院した。生後5か月から咳嗽が出現しており、 昨日から多呼吸も出現するようになったため救急外来を受診した。身長66.5 cm、 体重5.3 kg。体温37.2 ℃。脈拍180/分、整。血圧88/52 mmHg。呼吸数50/分。 SpO2 86 %（room air）。咽頭は発赤を認めないが、口腔粘膜に鵞口瘡を認める。心 音に異常を認めない。両側の胸部にびまん性にfine crackles を聴取する。血液所 見：赤血球403 万、Hb 10.4 g/dL、Ht 31 %、白血球2,300（好中球64 %、好酸球 1%、好塩基球1%、単球7%、リンパ球27 %）、血小板37 万。血液生化学所見： 総蛋白6.1 g/dL、IgG 152 mg/dL（基準440〜880）、IgA5mg/dL（基準31〜77）、 IgM 13 mg/dL（基準19〜55）。免疫血清学所見：CRP 0.1 mg/dL、β-D-グルカン 26 pg/mL（基準10 以下）。人工呼吸管理を開始し、胃管と中心静脈カテーテルを挿 入した。胸部エックス線写真（別冊No. 11Ａ）と肺野条件の胸部CT（別冊No. 11Ｂ） とを別に示す。 考えられる原因微生物はどれか。

• A カンジダ
• B リステリア
• C クラミジア
• D ニューモシスチス
• E サイトメガロウイルス別　冊No. 11　Ａ、Ｂ

問33

34 歳の女性。労作時の息切れと動悸とを主訴に来院した。2か月前から症状が 出現していたが、次第に呼吸苦が強くなってきたため受診した。体温37.8 ℃。脈 拍108/分、整。右上肢血圧130/50 mmHg、左上肢血圧86/42 mmHg。左頸部から 左鎖骨上窩にかけて血管雑音を聴取する。胸骨左縁第3肋間を最強点とするⅢ/Ⅵ の拡張期雑音を聴取する。胸部エックス線写真で心胸郭比58 %、少量の胸水を認 める。赤沈110 mm/1 時間。血液所見：赤血球410 万、Hb 12.2 g/dL、白血球 12,600（桿状核好中球13 %、分葉核好中球69 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球 3%、リンパ球12 %）、血小板23 万。血液生化学所見：AST 48 U/L、ALT 42 U/L、LD 368 U/L（基準176〜353）。CRP 9.3 mg/dL。心エコー検査で左室拡張末 期径58 mm、左室駆出率60 %、中等度の大動脈弁逆流を認める。胸部造影CT で 上行大動脈壁の肥厚を認める。大動脈弓部と頸部血管の再構築画像（別冊No. 12）を 別に示す。入院後、利尿薬の投与を開始したところ息切れは速やかに改善した。 次に行うべき治療はどれか。

• A 抗凝固療法
• B 内膜剝離術
• C 大動脈弁置換術
• D 大動脈人工血管置換術
• E 副腎皮質ステロイドの投与別　冊No. 12

問34

72 歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。10 日前から38 ℃台の発熱が 出現し、4日前から健忘が目立つようになった。今朝、呼びかけに反応が悪いため 家族が救急車を要請した。60 歳台から糖尿病で内服治療中である。意識レベルは JCSⅡ-10。体温38.4 ℃。心拍数96/分、整。血圧142/88 mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 98 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。胸部聴診で両肺にrhonchi を聴取する。項部硬直を軽度に認める。腱反射は全般に低下しており、Babinski 徴候は陰性である。血液所見：赤血球398 万、白血球6,500。血液生化学所見：血 糖179 mg/dL、HbA1c 8.2 %（基準4.6〜6.2）。免疫血清学所見：CRP 4.3 mg/dL、 T リンパ球CD4/CD8比1.9（基準0.6〜2.9）、β-D-グルカン5.0 pg/mL（基準10 以下）。ツベルクリン反応陰性。脳脊髄液所見：初圧320 mmH2O（基準70〜170）、 細胞数86/mm3（基準0〜2）（単核球58、多形核球28）、蛋白195 mg/dL（基準 15〜45）、糖3mg/dL（基準50〜75）。脳脊髄液の細胞診は陰性。脳脊髄液の染色標 本（別冊No. 13Ａ）、肺野条件の胸部CT（別冊No. 13Ｂ）及び頭部MRI の拡散強調 像（別冊No. 13Ｃ）を別に示す。 治療薬はどれか。

• A アシクロビル
• B アムホテリシンB
• C 副腎皮質ステロイド
• D 免疫グロブリン製剤
• E ベンジルペニシリン〈ペニシリンG〉別　冊No. 13　Ａ、Ｂ、Ｃ

問35

69 歳の女性。血便を主訴に来院した。既往歴に特記すべきことはない。下部消 化管内視鏡検査で肛門から20 cm 口側に病変を認める。下部消化管内視鏡像（別冊 No. 14）を別に示す。 根治手術の際に根部で結紮切離するのはどれか。

• A 上腸間膜動脈
• B 回結腸動脈
• C 中結腸動脈
• D 下腸間膜動脈
• E 内腸骨動脈別　冊No. 14

問36

27 歳の女性。発熱と顔面の紅斑との精密検査のため4日前から入院中である。 3か月前から手指の関節痛を自覚していた。1か月前から顔面の紅斑と37 ℃台の 発熱も出現したため受診した。来院時、意識は清明。体温37.5 ℃。脈拍84/分、 整。血圧106/72 mmHg。両側頰部に浮腫状の紅斑を認めた。心音と呼吸音とに異 常を認めなかった。両側の手関節と肘関節とに圧痛を認めた。尿所見：蛋白（－）、 潜血（－）。血液所見：赤血球405 万、Hb 11.1 g/dL、Ht 34 %、白血球2,500（好中 球70 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球4%、リンパ球24 %）、血小板15 万、 PT-INR 1.3（基準0.9〜1.1）、APTT 38.9 秒（基準対照32.2）。血液生化学所見： 尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、 Cl 108 mEq/L。免疫血清学所見：CRP 0.3 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、 抗核抗体1,280 倍（基準20 以下）、抗DNA 抗体60 IU/mL（基準7以下）、CH502 U/mL（基準30〜40）、C3 32 mg/dL（基準52〜112）、C4 3 mg/dL（基準16〜51）。 本日から頭痛、めまい及び嘔吐が出現し、7% 重炭酸ナトリウムを静脈投与さ れたが改善しない。意識は清明。水平眼振を認める。頭部CT（別冊No. 15Ａ）と頭 部MRI のFLAIR 像（別冊No. 15Ｂ、Ｃ）とを別に示す。脳脊髄液所見に異常を認 めない。 次に行う治療はどれか。

• A 緊急手術
• B 抗菌薬投与
• C 血漿交換療法
• D 分子標的薬投与
• E ステロイドパルス療法別　冊No. 15　Ａ、Ｂ、Ｃ

問37

35 歳の女性。血痰と発熱とを主訴に来院した。約2週間前から咳嗽と発熱とが 出現し、昨日から血痰と呼吸困難とを自覚するようになった。6年前から甲状腺 機能亢進症でプロピルチオウラシルを内服している。体温38.3 ℃。脈拍104/分、 整。血圧128/72 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 93 %（room air）。眼瞼結膜は貧血様 である。背部にfine crackles を聴取する。血液所見：Hb 6.2 g/dL。CRP 3.6 mg/dL。胸部エックス線写真（別冊No. 16Ａ）と肺野条件の胸部CT（別冊No. 16Ｂ、 Ｃ）とを別に示す。喀痰の塗抹、培養検査は一般細菌、抗酸菌ともに陰性で、結核 菌のPCR 検査も陰性である。気管支肺胞洗浄液は鮮紅色で、ヘモジデリン貪食マ クロファージを認める。 現在の症状に最も関連するのはどれか。

• A 抗Jo-1 抗体
• B MPO-ANCA
• C 抗SS-A 抗体
• D 抗TSH 受容体抗体
• E 抗カルジオリピン抗体別　冊No. 16　Ａ、Ｂ、Ｃ

問38

38 歳の初産婦。妊娠34 週の妊婦健康診査のため来院した。腹部超音波検査で胎 児推定体重は1,500 g、羊水ポケットは5cm、胎児の小脳低形成、心室中隔欠損、 手関節屈曲および手指の重なりを認める。 この児に疑うべき疾患はどれか。

• A 18 trisomy
• B Down 症候群
• C Potter 症候群
• D Turner 症候群
• E Klinefelter 症候群

問39

22 歳の男性。まとまらない言動を主訴に家族に連れられて来院した。2か月前 に大学卒業後就職して普通に働いていたが、1か月前から突然、言動がまとまらな くなった。｢何か大変なことが起こりそうな不気味な感じがあり、不安で落ち着か ない｣｢命令する声が聴こえ、誰かに操られている｣などと言うようになり自宅で療 養していた。診察には素直に応じるが｢自分は病気ではない｣と言う。身体所見に異 常を認めない。 まず導入すべきなのはどれか。

• A 心理教育
• B 行動療法
• C 芸術療法
• D 催眠療法
• E 自律訓練法

問40

12 歳の男児。サッカーの練習をすると頭が痛くなることを主訴に父親に連れら れて来院した。安静時は体位にかかわらず頭痛はない。意識は清明。脈拍76/分、 整。血圧126/74 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経学的所見に異常 を認めない。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。頭部MRI のT2 強 調矢状断像（別冊No. 17）を別に示す。 今後、発症する可能性が最も高いのはどれか。

• A 水頭症
• B 脳梗塞
• C 脊髄空洞症
• D くも膜囊胞
• E 小脳血管芽腫別　冊No. 17

問41

6歳の女児。時々、会話が途切れることがあるため母親に連れられて来院した。 これまでに2回の単純型熱性けいれんの既往があるが、成長や発達に異常を認めな い。身体所見に異常を認めない。過呼吸時の脳波（別冊No. 18）を別に示す。 この所見が出現したときの症状はどれか。

• A 閉眼する。
• B 顔色が蒼白になる。
• C 全身がけいれんする。
• D 呼びかけに反応しない。
• E 頭部が前屈し両上肢が挙上する。別　冊No. 18

問42

77 歳の男性。食欲不振と腎機能低下のため紹介されて来院した。2週間前から 食欲不振が持続している。1か月前の血清クレアチニン値は1.7 mg/dL であった が、3.0 mg/dL へ上昇したため紹介されて受診した。15 年前から高血圧症、脂質 異常症および高尿酸血症のため内服治療中である。10 年前、3年前および1か月 前にそれぞれ冠動脈にステント留置術が行われた。身長166 cm、体重68 kg。体温 36.0 ℃。脈拍64/分、整。血圧128/70 mmHg。下腿に浮腫と把握痛とを認めな い。足背動脈の触知は良好である。左第4、第5趾が暗紫色である。足関節上腕血 圧比〈ABI〉の低下を認めない。尿所見：蛋白1＋、糖（－）、潜血（－）。血液所見： 赤血球321 万、Hb 10.0 g/dL、Ht 31 %、白血球11,300 （好中球70 %、好酸球 12 %、好塩基球5%、リンパ球13 %）、血小板24 万。血液生化学所見：総蛋白 6.0 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、AST 9U/L、ALT 19 U/L、LD 175 U/L （基準 176〜353）、尿素窒素42 mg/dL、クレアチニン3.2 mg/dL、尿酸6.8 mg/dL、 HbA1c 6.2 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール162 mg/dL、トリグリセリド 150 mg/dL、HDL コレステロール38 mg/dL。左足の写真（別冊No. 19Ａ）及び腹部 単純MRI の水平断像（別冊No. 19Ｂ）と冠状断像（別冊No. 19Ｃ）とを別に示す。 診断に最も有用な検査はどれか。

• A 下肢血管造影
• B 残尿量測定
• C 骨髄生検
• D 皮膚生検
• E FDG-PET別　冊No. 19　Ａ、Ｂ、Ｃ

問43

5歳の男児。幼稚園で他の児と遊べないことを主訴に両親に連れられて来院し た。運動や言語の発達に問題はないが、視線が合いにくく呼びかけにも反応が乏し い。電車の図鑑に熱中しており、多くの車名を覚えている。幼稚園では1人でいる ことが多い。診察室では会話はできるが落ち着いて座っていることはできず、自分 が興味のあることを一方的に話す。身体所見に異常を認めない。 この患児について正しいのはどれか。

• A 精神遅滞が併存する。
• B 統合失調症へ移行する。
• C 身辺の自立は良好である。
• D 社会性の発達は良好である。
• E チック障害が併存することは少ない。

問44

34 歳の女性。前胸部不快感、呼吸困難および悪心のため救急車で搬入された。 10 日前から感冒様症状に続き、37 ℃台の発熱、悪心およびふらつきが出現してい た。3日前から前胸部の不快感と呼吸困難とが出現し、増悪してきたため救急車を 要請した。体温36.9 ℃。心拍数112/分、整。血圧74/40 mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 98 %（鼻カニューラ1L/分酸素投与下）。Ⅲ音とⅣ音とを聴取する。両下胸 部にcoarse crackles を聴取する。四肢末梢の冷感を認める。血液所見：赤血球 418 万、Hb 12.7 g/dL、白血球11,300、血小板20 万。血液生化学所見：AST 186 U/L、ALT 64 U/L、LD 995 U/L （基準176〜353）、CK 352 U/L （基準30〜140）、 CK-MB 42 U/L（基準20 以下）。CRP 11 mg/dL。心筋トロポニンT 迅速検査は陽 性。胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血とを認める。来院時の心電図（別冊No. 20Ａ）と心エコー図（別冊No. 20Ｂ）及び入院14 日目の心エコー図（別冊No. 20Ｃ）を 別に示す。 最も可能性の高い疾患はどれか。

• A 急性心筋炎
• B 急性右室梗塞
• C 僧帽弁狭窄症
• D 急性肺血栓塞栓症
• E 特発性拡張型心筋症別　冊No. 20　Ａ、Ｂ、Ｃ

問45

45 歳の男性。喀痰を主訴に来院した。1年前から茶褐色の細長い粘稠な痰をし ばしば喀出するようになった。小児期から喘息で治療中である。胸部エックス線写 真の正面像（別冊No. 21Ａ）と側面像（別冊No. 21Ｂ）及び肺野条件の胸部CT（別冊 No. 21Ｃ）を別に示す。 この疾患について誤っているのはどれか。

• A 血清IgE 値は高値を示す。
• B 末梢血で好酸球増多を示す。
• C 移動性の肺浸潤影を呈する。
• D 喀痰培養で抗酸菌が検出される。
• E 第一選択の治療薬は経口副腎皮質ステロイドである。別　冊No. 21　Ａ、Ｂ、Ｃ

問46

83 歳の女性。全身の衰弱のため、心配した介護施設の職員に伴われて来院した。 2か月前から介助がないと立ち上がれなくなった。1か月前からさらに活気がなく なり、1週間前から食事量も減少してきた。脳梗塞後遺症の左不全片麻痺、高血圧 症、脂質異常症、骨粗鬆症および便秘のため、アスピリン、カルシウム拮抗薬、ス タチン〈HMG-CoA 還元酵素阻害薬〉、活性型ビタミンD、酸化マグネシウム及び プロトンポンプ阻害薬を内服している。意識レベルはJCSⅠ-2。血圧126/62 mmHg。尿所見：蛋白（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球302 万、Hb 9.7 g/dL、 Ht 30 %、白血球5,700、血小板14 万。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、アルブ ミン3.3 g/dL、AST 11 U/L、ALT 16 U/L、CK 97 U/L（基準30〜140）、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン2.8 mg/dL、LDL コレステロール120 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 100 mEq/L、Ca 12.5 mg/dL、P 3.1 mg/dL、Mg 2.5 mg/dL（基準1.8〜2.5）。 この患者の衰弱の原因として最も考えられる薬剤はどれか。

• A アスピリン
• B 活性型ビタミンD
• C カルシウム拮抗薬
• D 酸化マグネシウム
• E スタチン〈HMG-CoA 還元酵素阻害薬〉

問47

36 歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。夏季に作業のため穀物貯蔵 タンク内に入ったところ、間もなく意識を消失して倒れた。作業前に普段と変わっ たところはなく、所持品に不審なものもなかった。救急隊接触時、全身にチアノー ゼを認め、SpO2 88 % であった。来院時の意識レベルはJCSⅢ-300。体温37.2 ℃。 心拍数108/分、整。血圧132/90 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 100 %（リザーバー 付マスク10 L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。皮膚は湿潤し ており、血管拡張は認めない。血液所見：赤血球530 万、Hb 16.0 g/dL、白血球 6,000。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、AST 30 U/L、ALT 32 U/L、CK 22 U/L （基準30〜140）、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 102 mEq/L。心電図と胸部エックス線写真とに異常を 認めない。 最も考えられる病態はどれか。

• A 一酸化炭素中毒
• B 酸素欠乏症
• C シアン化水素中毒
• D 熱中症
• E 硫化水素中毒

問48

78 歳の男性。腹痛のため救急車で搬入された。1年前から便秘傾向であったが 特に医療機関を受診していなかった。最近になって便秘がひどくなり、昨晩、就寝 前に下剤を服用した。今朝、排便時に突然、強い腹痛が生じたため救急車を要請し た。意識は清明。身長172 cm、体重64 kg。体温38.4 ℃。心拍数120/分、整。血 圧160/92 mmHg。呼吸数28/分。表情は苦悶様で屈曲側臥位である。眼瞼結膜は 貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹 部は板状硬で強い圧痛を認める。表在リンパ節を触知しない。血液所見：赤血球 320 万、Hb 10.7 g/dL、Ht 30 %、白血球15,300、血小板18 万。血液生化学所見： 総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 50 U/L、 ALT 62 U/L、LD 330 U/L （基準176〜353）、ALP 270 U/L （基準115〜359）、 γ-GTP 63 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ140 U/L（基準37〜160）、CK 110 U/L（基 準30〜140）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸6.0 mg/dL、 血糖130 mg/dL、HbA1c 5.0 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール178 mg/dL、 トリグリセリド190 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 11 mg/dL。腹部CT（別冊No. 22）を別に示す。 適切な対応はどれか。

• A 直腸切断術
• B 穿孔部閉鎖術
• C ドレナージ術
• D 低位前方切除術
• E 穿孔部切除閉鎖＋人工肛門造設術〈Hartmann 手術〉別　冊No. 22

問49

24 歳の男性。左片麻痺を主訴に来院した。10 日前から全身倦怠感と微熱とを自 覚していた。今朝9時に突然左手足が動きにくくなったため受診した。胸痛はなか った。22 歳時に僧帽弁置換術を受けている。意識は清明。身長181 cm、体重68 kg。体温38.1 ℃。脈拍96/分、整。血圧152/92 mmHg。顔面を含む左半身に不全 麻痺を認める。胸骨左縁第3肋間を最強点とする拡張期雑音を聴取する。脊柱側弯 と漏斗胸とを認める。血液生化学所見：AST 36 U/L、ALT 40 U/L、LD 182 U/L （基準176〜353）、CK 68 U/L（基準30〜140）。CRP 6.5 mg/dL。 左片麻痺の原因として最も考えられるのはどれか。

• A 脳塞栓症
• B 脊髄梗塞
• C 硬膜外血腫
• D くも膜下出血
• E アテローム血栓性脳梗塞

問50

72 歳の男性。血尿を主訴に来院した。1か月前から間欠的に血尿を自覚してい たが、3日前から右側腹部の違和感も出現したため受診した。尿所見：蛋白1＋、 糖（－）、潜血3＋、沈渣に赤血球多数/1 視野、白血球2〜5/1 視野。尿細胞診は クラスⅤ。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。胸部エックス線写真で 異常を認めない。腹部造影CT の水平断像（別冊No. 23Ａ）と冠状断像（別冊No. 23 Ｂ）とを別に示す。全身検索でリンパ節転移と遠隔転移とを認めない。膀胱鏡検査 で異常を認めない。尿管鏡による生検で高異型度尿路上皮癌の細胞を認める。 治療法として適切なのはどれか。

• A 腎摘出術
• B 腎瘻造設術
• C 腎尿管全摘術
• D 尿管ステント留置
• E 腎尿管膀胱全摘術別　冊No. 23　Ａ、Ｂ

問51

28 歳の女性。妊娠に関する相談のため来院した。3年前から全身性エリテマト ーデス〈SLE〉で自宅近くの医療機関に通院しており、副腎皮質ステロイドの内服 で、病状は1年以上前から安定している。近い将来、妊娠を希望しており相談のた め紹介されて受診した。体温36.5 ℃。脈拍68/分、整。血圧108/62 mmHg。顔 面、体幹および四肢に皮疹を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿浮 腫を認めない。（持参した前医の検査データ）尿所見：蛋白（－）、潜血（－）。血液所 見：Hb 12.0 g/dL、白血球4,200、血小板15 万。血液生化学所見：尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.1 mg/dL、リウマト イド因子〈RF〉80 IU/mL （基準20 未満）、抗核抗体1,280 倍（基準20 以下）、抗 DNA 抗体（RIA 法）12 IU/dL（基準7以下）、抗Sm 抗体陽性、抗RNP 抗体陽性、 抗SS-A 抗体陽性、抗リン脂質抗体陰性、CH50 35 U/mL（基準30〜40）、C3 84 mg/dL（基準52〜112）、C4 29 mg/dL（基準16〜51）。診察の結果、妊娠は可能と 判断された。 この患者でみられる自己抗体で妊娠の際、胎児に影響を与える可能性があるのは どれか。

• A 抗核抗体
• B 抗Sm 抗体
• C 抗RNP 抗体
• D 抗SS-A 抗体
• E リウマトイド因子〈RF〉

問52

61 歳の男性。腹部膨満感と体重増加とを主訴に来院した。2週間前から腹部の 膨満感が出現し体重が8kg 増加した。これまでに心疾患を指摘されたことはない。 意識は清明。身長160 cm、体重69 kg。体温36.5 ℃。脈拍60/分、整。血圧 124/62 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆し波動を認める。 圧痛を認めない。下腿に中等度の浮腫を認める。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血 （－）。血液所見：赤血球348 万、Hb 11.1 g/dL、Ht 34 %、白血球3,500、血小板 7.0 万、PT-INR 2.0（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブ ミン2.7 g/dL、総ビリルビン1.3 mg/dL、直接ビリルビン0.6 mg/dL、AST 31 U/L、ALT 26 U/L、γ-GTP 51 U/L （基準8〜50）、アンモニア28 μg/dL （基準 18〜48）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 101 mEq/L。胸部エックス線写真と心電図とに異常を認めない。 適切な治療はどれか。2つ選べ。

• A 塩分制限
• B 蛋白制限
• C 利尿薬内服
• D ラクツロース内服
• E 副腎皮質ステロイド内服

問53

72 歳の男性。頻尿と尿勢低下とを主訴に来院した。1年前から頻尿を自覚して いたが、2か月前からは排尿に時間がかかるようになっている。直腸指診で前立腺 は小鶏卵大、表面平滑、弾性硬で硬結を認めない。尿所見に異常を認めない。 PSA 1.8 ng/mL（基準4.0 以下）。排尿日誌で1回排尿量180〜250 mL、昼間排尿 回数10 回、夜間排尿回数2回。国際前立腺症状スコア18 点（軽症0〜7、中等症 8〜19、重症20〜35）。QOL スコア5点（軽症0〜1、中等症2〜4、重症 5〜6）。尿流測定の結果（別冊No. 24Ａ）を別に示す。腹部超音波検査で残尿量は 120 mL である。経直腸超音波像（別冊No. 24Ｂ）を別に示す。推定前立腺体積は35 mL である。 治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。

• A α1 遮断薬
• B 副腎皮質ステロイド
• C ヒスタミンH2 受容体拮抗薬
• D アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
• E PDE 5〈phosphodiesterase 5〉阻害薬別　冊No. 24　Ａ、Ｂ

問54

22 歳の男性。恐怖感を主訴に来院した。中学3年生の11 月、高校受験でストレ スを感じていた。そのころ友人と一緒に食事をした際、喉が詰まったような感じで 飲み込みにくくなった。その後も友人との食事の際、同じような状態が続き、外食 をすると全く食事が喉を通らなくなった。さらに見られているような気がして手が 震えるようになった。家では普通に食事ができる。このため、大学入学後は友人と 遊ぶことがほとんどない。今回就職を控え、仕事に支障が出るのではないかと考え 受診した。診察時、質問に対して的確に回答し、陰うつなところはみられない。 ｢自分でも気にすることはないと分かっているのに、何でこんなに緊張して食事が できないのか分からない｣と述べる。神経学的所見を含めて身体所見に異常を認め ない。 治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。

• A 抗不安薬
• B 気分安定薬
• C 抗Parkinson 病薬
• D 非定型抗精神病薬
• E 選択的セロトニン再取り込み阻害薬〈SSRI〉

問55

36 歳の初産婦。妊娠29 週。胎動減少を主訴に来院した。妊娠初期の血液検査で 抗D 抗体陽性（抗体価16 倍）だったため経過観察されていた。妊娠27 週の時点で 抗D 抗体が1,024 倍であったが胎児超音波検査で異常を認めなかった。16 年前、 妊娠初期に人工妊娠中絶手術を受けている。輸血歴はない。胎児心拍数陣痛図（別 冊No. 25）を別に示す。 対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

• A 母体の血清LD 値を調べる。
• B 胎児水腫の有無を確認する。
• C 母体のヘモグロビン値を調べる。
• D 抗D 人免疫グロブリンを投与する。
• E 胎児中大脳動脈血流速度を計測する。別　冊No. 25

問56

78 歳の男性。左眼の眼痛と視力低下とを主訴に来院した。3日前に日帰りで左 眼の白内障手術を自宅近くの眼科診療所で受けた。2日前の手術翌日の受診時、視 力は左0.8（1.2×－1.0 D）と術後経過は良好で、手術後に処方された点眼を続ける ように言われたが、その日の夜から左眼の霧視を自覚するようになった。昨日から 左眼痛も出現したため、手術を受けた診療所から紹介されて受診した。左眼の前眼 部写真（別冊No. 26）を別に示す。 適切な治療はどれか。2つ選べ。

• A 縮瞳薬点眼
• B 抗菌薬点滴静注
• C ステロイドパルス療法
• D 周辺虹彩切除術
• E 硝子体手術別　冊No. 26

問57

76 歳の男性。発熱と右季肋部痛とを主訴に来院した。昨日から右季肋部痛が出 現し、今朝まで持続している。体温38.1 ℃。血圧124/86 mmHg。眼球結膜に黄 染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右季肋部に圧痛を認める。 血液所見：白血球17,600。血液生化学所見：総ビリルビン6.9 mg/dL、直接ビリ ルビン4.2 mg/dL、AST 371 U/L、ALT 297 U/L、ALP 531 U/L（基準115〜359）、 γ-GTP 237 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ52 U/L（基準37〜160）。CRP 16 mg/dL。 腹部超音波検査で胆囊壁に異常を認めない。腹部CT（別冊No. 27）を別に示す。 適切な対応はどれか。2つ選べ。

• A 抗菌薬投与
• B 経口胆石溶解薬投与
• C 膵頭十二指腸切除術
• D 内視鏡的胆道ドレナージ
• E 蛋白分解酵素阻害薬投与別　冊No. 27

問58

52 歳の女性。就寝中に呼吸が止まるのを夫に指摘されて来院した。3か月前か ら動悸と昼間の眠気とを感じている。4か月前からうつ病で内服治療中である。喫 煙は10 本/日を30 年間。飲酒はビール1,000 mL/日を20 年間。身長161 cm、体 重78 kg。脈拍76/分、整。血圧156/104 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めな い。簡易モニター検査後のポリソムノグラフィで無呼吸低呼吸指数は26（基準5未 満）、無呼吸の最長持続時間は112 秒（基準9未満）、睡眠中のSpO2 は最低値77 %、平均値96 %、いびきの回数は428/時間である。 この患者に対する働きかけとして適切なのはどれか。3つ選べ。

• A ｢禁煙しましょう｣
• B ｢減量手術をしましょう｣
• C ｢飲酒を制限しましょう｣
• D ｢仰向けに寝るようにしましょう｣
• E ｢内服薬の見直しについて相談しましょう｣

問59

46 歳の女性。軽労作での呼吸困難を主訴に来院した。1年前から長時間歩行時 の息切れを自覚していた。最近になって階段昇降や平地歩行でも息切れが出現する ようになり、下肢の浮腫も自覚するようになったため受診した。身長155 cm、体 重80 kg。体温36.2 ℃。脈拍76/分、整。血圧130/60 mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 90 %（room air）。胸部の聴診でⅡ音の亢進を認める。両下肢に著明な浮腫を 認める。神経学的所見に異常を認めない。12 誘導心電図（別冊No. 28Ａ）と心エコ ー図（別冊No. 28Ｂ）とを別に示す。 この患者の病態の原因として考えられるのはどれか。3つ選べ。

• A 膠原病
• B 急性右室梗塞
• C 僧帽弁閉鎖不全
• D 特発性肺動脈性肺高血圧症
• E 慢性肺血栓塞栓性肺高血圧症別　冊No. 28　Ａ、Ｂ

問60

糖尿病患者に中心静脈栄養を開始した。速効型インスリンを混和した輸液で血糖 値が安定したため、ブドウ糖とインスリンの割合を維持したまま明日から投与熱量 を変更することとした。 明日からの輸液に混和すべき速効型インスリンの量を求めよ。 ただし、小数点以下の数値が得られた場合には、小数第1位を四捨五入するこ と。 混和する 基本に使用する輸液の組成 投与量　速効型 Na＋　K＋　ブドウ糖　アミノ酸 インスリン量 mEq/L　%（g/dL）　mL/日　単位/日 本日まで　60　10　7.5　0　1,000　5 明日から　50　0　12　2　1,500　①　② 解答：①　②単位 ①　② 0　0 1　1 2　2 3　3 4　4 5　5 6　6 7　7 8　8 9　9