스웨인의 인적오류 유형 — 행위적 분류

핵심 정리

인적오류(human error)는 사람이 작업 중에 의도한 결과를 얻지 못하게 만드는 행위를 말한다. 인적오류를 어떤 기준으로 나누느냐에 따라 대책도 달라지므로, 스웨인이 행위의 형태를 기준으로 삼은 분류를 먼저 익혀야 한다. 행위적 분류에 따른 인적오류는 누락·실행·시간·순서·과잉행동 오류이며 입력오류는 포함되지 않는다. 따라서 선지에서 입력오류를 행위적 분류의 유형으로 제시하면 바로 틀린 진술로 판단할 수 있다.

누락과 작위는 작업을 빠뜨렸는지, 틀리게 했는지로 나눠 생각하면 쉽다.빠뜨림과 틀리게 함 누락오류는 작업 수행 중 필요한 조작이나 행동을 빠뜨리는 인적오류다. 이와 달리 작위오류는 필요한 작업을 수행했으나 정확하지 않게 수행한 인적오류다. 두 유형은 모두 필요한 작업과 관련되므로, 행동이 없었는지부터 확인하는 순서로 구별하는 것이 실수를 줄인다. 필요한 작업이나 절차를 잘못된 방법으로 불확실하게 수행한 실수는 실행 에러다. 이 경우는 행동을 빠뜨린 것이 아니므로 누락으로 보지 않는다.

분석과 개선을 돕는 기법으로는 THERP와 ECR이 있다. THERP는 작업의 성공과 실패 경로를 도식화하고 각 단계에 인적오류 확률을 할당해 정량적으로 예측하는 기법이다. ECR은 작업자가 제반 오류의 원인을 스스로 찾아 제거하여 작업을 개선하는 기법이다.

이 분류가 실무에서 갖는 효과는 유형마다 대책을 달리 세울 수 있다는 데 있다.유형마다 대책을 달리 빠뜨린 행동이 문제라면 작업 절차서와 점검표를 보완하고, 틀리게 수행한 것이 문제라면 작업 방법을 교육하고 확인 절차를 두는 방식이 어울린다. 다만 행위의 형태만으로는 오류가 왜 생겼는지 설명하기 어렵다. 그래서 인간 능력의 한계나 착오요인 같은 원인 쪽의 관점을 함께 살펴야 한다.

자세히

누락오류와 생략에러의 구별

행위적 분류의 누락오류와 심리적 분류의 생략에러는 이름이 비슷해 혼동되기 쉽다. 전자는 행위의 형태를 기준으로 한 분류 항목이고, 후자는 원인을 심리의 측면에서 나눈 분류 안의 항목이다. 스웨인의 휴먼에러 심리적 분류에는 생략에러가 포함된다. 생략에러는 필요한 작업이나 절차를 수행하지 않아 생기는 실수다.

두 용어를 묻는 선지는 같은 대상을 가리키는 것처럼 보이지만, 물음이 행위 형태를 묻는지 심리 분류를 묻는지에 따라 답이 달라진다. 실무에서 누락 여부를 확인할 때는 작업 절차서의 각 단계를 대조해 실제로 수행되지 않은 행동이 있는지 보는 것이 기본이다. 단계가 빠졌다면 누락으로 보고, 단계가 있었으나 결과가 틀렸다면 작위나 실행 쪽을 검토한다. 이 순서로 판단하면 누락과 다른 유형을 혼동하는 실수를 줄일 수 있다.

인간 능력의 한계와 착오 요인

인적오류는 사람의 능력이 작업의 요구를 따라가지 못할 때 생긴다는 관점에서도 설명된다. 생리·심리적 능력의 한계는 지각과 판단을 수행하는 인간 능력에 내재된 한계다. 이 한계는 작업자의 의지만으로 없앨 수 없으므로 작업 설계와 장비 배치로 보완해야 한다. 정보량 저장의 한계는 정보를 처리하고 보관하는 인간 능력의 한계다. 많은 정보를 기억에만 의존하면 빠뜨리기 쉬우므로, 표시와 체크 절차로 정보를 외부에 남기는 방식이 필요하다.