하인리히 도미노이론과 사고연쇄이론
설명 영상 하인리히 도미노이론과 사고연쇄이론 · 2:43
핵심 정리
하인리히 도미노이론은 사고가 재해로 이어지는 과정을 도미노가 차례로 쓰러지는 모습에 빗대어 설명하는 사고연쇄이론이다. 사고 이전의 원인들이 한 고리씩 이어져 마지막에 상해에 이른다는 것이 이론의 뼈대이다. 하인리히는 연쇄를 사회적 환경과 유전적 요소, 개인적 결함, 불안전한 행동과 상태, 사고, 상해의 순서로 보았다.
이 이론의 의의는 사고가 재해의 출발점이라는 점을 분명히 한 데 있다. 재해는 우연히 생기기보다 앞선 원인들이 차례로 쌓인 결과이므로, 연쇄의 중간 고리인 사고를 막으면 상해도 막을 수 있다. 사고방지가 모든 기업에서 절대적인 요건이라는 관점도 이 논리에서 나온다. 앞 고리를 끊으면 뒤 고리가 이어지지 않는다는 점에서 이 이론은 예방의 근거가 된다.
이론의 요건은 두 가지로 정리된다. 첫째, 사고 이전의 원인을 인간의 행동과 환경으로 나누어 본다. 둘째, 사고방지를 개인의 행동 관리와 환경 관리의 두 측면에서 함께 수행한다. 직접적인 문제해결로 현장의 불안전한 행동과 상태를 바로잡고, 교육과 훈련이라는 장기적 해결로 연쇄의 앞쪽 원인을 줄이는 것이다. 사고를 인간의 실수로 보면 결국 사고방지는 환경을 관리하는 문제가 된다는 것이 이 이론의 결론이다.
효과 측면에서 이 이론은 재해 예방의 초점을 사고 뒤의 처리에서 원인의 관리로 옮겨 놓는다. 사고가 일어난 뒤의 수습보다 연쇄의 중간 고리를 끊는 데 목표를 두므로, 안전관리의 목표가 사고를 줄이는 쪽으로 정해진다. 그래서 이 이론은 안전관리의 출발점으로 자주 설명된다.
한계도 분명하다. 하인리히는 사고의 근본 원인을 깊이 따지지 않은 채 노동자를 탓하는 결론을 내렸다는 비판을 받는다. 그래서 이 이론은 불안전한 행동을 지나치게 강조한다는 지적을 받으며, 이후 버드 등은 기본원인과 직접원인을 나누어 설명하는 방향으로 이론을 발전시켰다. 이 한계를 알아야 뒤에 나오는 이론들의 차이를 설명할 수 있다.
자세히
하인리히 연쇄의 단계 배치
연쇄의 단계 배치는 하인리히 도미노에서 가장 많이 묻는 사실이다. 1단계는 환경·유전 요소 사회적 환경 및 유전적 요소는 하인리히 도미노의 1단계이다. 그 다음에 개인적 결함이 놓이고, 이어서 불안전한 행동과 상태가 뒤따른다. 불안전한 행동 및 불안전한 상태는 하인리히 도미노의 3단계이다. 3단계는 현장의 직접 원인
1단계와 3단계는 사고에서 떨어진 정도가 다르다. 1단계는 사고의 가장 먼 원인으로 조직 전체나 사회의 여건과 연결되고, 3단계는 현장에서 바로 눈에 띄는 원인이다. 그래서 두 단계를 같은 방법으로 관리할 수는 없다. 현장에서 3단계를 바로잡고, 교육과 환경 개선으로 1단계를 줄이는 것이 하인리히가 제시한 두 축의 관리법이다. 두 축은 서로 보완하는 관계이므로 한쪽만 택하면 연쇄가 다시 이어질 수 있다.
| 이론 | 첫 단계 | 사고 직전의 원인 |
|---|---|---|
| 하인리히 도미노 | 사회적 환경·유전적 요소 | 불안전한 행동·상태 |
| 버드 이론 | 제어의 부족 | 직접원인 |
| 자베타키스 연쇄 이론 | 근본원인 | 직접원인(에너지 기준이탈) |
표에서 보듯 세 이론은 첫 단계의 이름이 서로 다르다. 같은 자리에 있는 단계라도 이론마다 이름과 범위가 달라서, 선지에서 이름만 바꿔 놓은 경우가 많다.
버드 이론의 다섯 단계와 원인 구분
버드 이론은 제어의 부족, 기본원인, 직접원인, 사고, 재해의 5단계로 사고가 연쇄적으로 일어난다고 본다. 마지막 항목을 재해 대신 상해로 적은 설명은 버드 주니어의 주장이다. 두 설명은 단계의 순서가 같고 끝 항목의 표현만 다르므로, 선지를 읽을 때 끝 항목까지 확인해야 한다.
이어지는 내용
- 아담스와 자베타키스의 연쇄 모델
- 개인적 결함과 작전적 에러의 구분
- 자주 헷갈리는 것
- 기출에서는
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